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PAGE PAGE 6 艾滋病筛查实验室申请表 申请单位： 地 址： 邮 编： 电 话： 浙 江 省 卫 生 厅 制 年 月 日填 姓名 性 别 年龄 技术职称 职务 从事病毒血清检验时间 HIV抗体检测培训情况 备 注 （专职/兼职） 实验室检验人员名单及基本情况： 二、实验室设施、仪器设备情况： 仪器设备 名称 厂家 型号 主要用途 购买日期 运转状况 核实者 注：1.设施、仪器设备表格不够可另附页 2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修三挡填写 三、实验室质量保证措施： 四、实验室污物及废弃物品处理方法： 单位（盖章） 年 月 日 五、县（市、区）卫生行政（或省、市级主管）部门审核意见 县（市、区）卫生局（省、市级主管部门）（盖章） 年 月 日 六、筛查实验室专家组现场验收意见： 组长（签字） 专家（签字） 年 月 日 七、省或市卫生