食品药物检测委托单 .doc

實驗室檢測委託單 實驗室案件編號: 實驗室收件日期: / / 年 / 月 / 日 委驗單位 電話 必填 分機 委驗單位地址 必填 傳真 必填 委託人 必填 行動電話 必填 聯絡人 必填 □同委託人 電子信箱 收據抬頭 □同委驗單位 收據 □同委託人 寄件地址 必填 報告與收據 □同委驗單位 □ 電話 必填 傳真 統一編號 報告格式 必填 □中文 □英文 □中英 □依測項拆分報告 □提供紙本報告 未勾選僅提供電子版 報告 2 份 如需加發報告費用NT 300 /1份 NT 300 /1份 10個工作天 □ 週六日與國定假日不列入工作天 報告用途 必填 □一般檢驗 □自主品管 □其他 □出口 國家 報告取法 必填 □自取 □限掛郵寄 □ 報告上需顯示之資料 1.公司名稱與委驗單位不同時，將同時於報告中顯示 2. 如需中英及英文報告請同時填入中英文 公司名稱 必填 □同委驗單位 公司地址 必填 □同委驗 報告內容 樣品資訊 食品樣品與保健食品: 產品名稱 /來源 /批號 /數量/製造日期 /有效日期 /包裝 包/盒/瓶/散裝 /檢驗項目/檢驗方法/檢驗結果 尿液樣品: 樣品名稱/檢驗項目/檢驗方法/檢驗結果 運動禁藥: 樣品名稱/性別/運動項目/採樣日期/檢驗項目/檢驗方法 /檢驗結果 □其他 其他需顯示資料 □報告需附樣品照片 □ 驗餘檢體之處置 □由正修科技大學食品藥物實驗室於報告核發後30 □由委驗機構取回，並負保管之責 □由正修科技大學食品藥物實驗室宅配回原委驗單位 自付運費 ，負保管之責 □ 其他事項說明 1.工作天之計算由收到完整且足量樣品，並回簽本公司報價單與檢測委託單後，隔日算起。 2.此申請表內容，將成為檢測報告的一部分。報告核發後若欲更改內容，將額外收費。 註: 產品相關資訊不可變更 3.。 。 □現金 □匯款或轉帳 [戶名:正修科技大學 / 帳號:座机电话号码299 / 銀行名稱:臺灣中小企業銀行高雄分行 銀行代號:050 ] 繳款後將匯款單或轉帳收據 傳真到07-座机电话号码，轉帳請電話告知:帳號末三碼。 請於送樣前或報告出具前繳清 收樣人員 顧客簽章/日期 必填 請填妥「委託單」併隨「樣品」一併寄到 正修科技大學超微量研究科技中心食品藥物實驗室 電話:07-座机电话号码#2620傳真:07-座机电话号码地址:83347高雄鳥松澄清路840號 本委託單共頁，此為第 頁 樣品資訊 送驗樣品名稱/編號 必填 樣品資訊 類別 保存方式 檢測費用 元 備註 包裝:□包□盒□瓶□散裝□_____ 數量: □食品□保健食品 □ □常溫 □冷藏冷凍 □食品□保健食品 □ □常溫 □冷藏冷凍 □食品□保健食品 □ □常溫 □冷藏冷凍 □食品□保健食品 □ □常溫 □冷藏冷凍 □食品□保健食品 □ □常溫 □冷藏冷凍 1.營養標示 □台灣八大營養標示套裝 熱量,蛋白質,脂肪,飽和脂肪,反式脂肪,碳水化合物,糖,鈉 □台灣七大營養標示套裝 熱量,蛋白質,脂肪,飽和脂肪,反式脂肪,碳水化合物,鈉 □水份 □灰份 □粗蛋白 □粗脂肪 □ 飽和脂肪 □反式脂肪 □糖類 葡萄糖、果糖、半乳糖、麥芽糖、蔗糖、乳糖 □鈉 □水溶性維生素 □維生素B1 □維生素B2 □維生素B3 菸鹼酸+菸鹼醯胺 □維生素B5 泛酸 □維生素B6 □維生素B9 葉酸 □維生素C □脂溶性維生素 □維生素A+維生素A醋酸酯+維生素A棕櫚酸酯 □維生素D2+維生素D3 □維生素E+維生素E醋酸酯 ※食用前需調製產品請提供調製方法:_____________________________________________________________ 2.食品添加物 □防腐劑12項 □酸類-防腐劑5項 苯甲酸、去水醋酸、己二烯酸、水楊酸、對羥苯甲酸 □酸類防腐劑單項 □酯類-防腐劑7項 對羥苯甲酸甲酯、對羥苯甲酸乙酯、對羥苯甲酸異丙酯、對羥苯甲酸丙酯、對羥苯甲酸第二丁酯、對羥苯甲酸異丁酯、對羥苯甲酸丁酯 □酯類-防腐劑單項 □防腐劑-丙酸 □甜味劑糖精 精醋磺內酯鉀環己基磺醯胺酸 □咖啡因 □二甲基黃與二乙基黃 □順丁烯二酸與順丁烯二酸酐 □ 其它 3.其他食品檢測項目 □重金屬: □汞 Hg 鎘 Cd 鉛 Pb 砷 As 銅 Cu 本委託單共頁，此為第頁.尿液檢驗 指定項目檢驗 □安非他命類MDMA □大麻代謝物他命去甲假麻黃鹼派醋甲酯 Cathine Methylphenidate □喵喵 □甲基苯乙基胺3,4-亞甲基雙氧甲基卡