急性胸痛的诊断及鉴别诊断.ppt

急性胸痛的诊断及鉴别诊断 吴铿 广东医学院附属医院心血管内科 急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。 概述 非心血管源性胸痛 心血管源性胸痛 内容 临床表现 伴随症状 体格检查及常见的辅助检查 诊断流程与常见病因 非心血管源性胸痛 一、临床表现 1、 发病年龄 青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎； 中老年人：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤。 2、 胸痛的部位 ①消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。 ②神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关，如肋软骨炎疼痛部位多位于炎症累及软骨部位；带状疱疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。 ③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和腰部等部位放射。 3、胸痛的性质 ①带状疱疹：刀割样，剧烈难忍。 ②消化道疾病：烧灼感为主。 ③胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。 ④焦虑、抑郁症患者及神经官能症：缺乏特异性。 4、胸痛的持续时间 ①肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。 ②炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。 ③消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。 5、胸痛的影响因素 ①消化系统疾病：与进食具有相关性。 ②呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关。 ③胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。 ④肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。 ⑤部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。 二、伴随症状 常见伴随症状 非心血管源性胸痛病因 吞咽困难、吞咽痛 常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 腹痛 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 呼吸困难 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 咳嗽、咳痰、咳血 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 发热 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 皮疹 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 歇斯底里发作 常见于神经官能症 三、体格检查及常见的辅助检查 呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。 消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍白，需注意有无消化道出血可能。 带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现； 肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。 常见的辅助检查如下： 辅助检查 非心血管源性胸痛疾病 血液生化检查 D-二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大 X线胸片 可用于鉴别气胸、肺部感染、肋骨外伤骨折、胸膜炎等疾病 胸部CT（增强） 可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞 消化道胃镜 可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡 四、非心源性胸痛诊断流程与常见前病因 诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状 心血管源性胸痛 一、诊断思维 1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、