胰岛素应用的几个实用问题程序.ppt

胰岛素应用的几个实用问题 杭州市第一医院内分泌科 张楚2015年07月 提要 适应症 剂型药理 新诊2型糖尿病蜜月期诱导 胰岛素与格列酮类药物联用问题 妊娠糖尿病降糖选择 围手术期 TPN时胰岛素使用 酮症LADA肺结核胰岛素应用 严重糖尿病神经病变，胰岛素神经炎 糖尿病需用糖皮质激素时胰岛素应用 胰岛素低血糖与抵抗问题 胰岛素适应症 1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 难以分型的消瘦糖尿病病人 2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后） 2型糖尿病使用胰岛素的适应症 急性代谢紊乱 急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激 经OHA治疗,代谢不能控制正常者 FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞7%时 长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症 消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素） 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 有严重的肝肾功能不全者 OHA继发性失效 胰岛素剂型药理 胰岛素分泌和代谢 基础状态,血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h 餐后高血糖 分泌5u/1h 低血糖时 ＜30mg/dl 停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍 半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P 5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍 市场常用超短、短效、中效、混合胰岛素剂型 诺和锐（门冬），锐30，诺和灵R,N,30R,50R 优泌乐（赖脯），乐25，优泌林R,N,30R,50R 甘舒霖R,N,30R,50R 超短效胰岛素 Lispro: B28Lys , B29pro Aspart 门冬胰岛素: B28门冬代脯,适合胰岛素泵.皮下注射10-20分起效,最大作用1-3H,持续3-5H. 诺和锐 目前中效人胰岛素N的不足 以结晶态存在，注射前需要混匀 皮下也是晶体状态，溶解吸收不稳定 有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖 市场长效胰岛素 Glargine A21Gly, 甘代天门冬 B31Arg , B32Arg 加二精 体内作用曲线类似于连续胰岛素泵提供的 胰岛素模式 Detemir 去掉最后一个氨基酸,B29位加上一游离氨基酸衍生物奎酰基,与白蛋白结合长效. 长效胰岛素 与NPH比较: NPH注射后4-6小时有峰值,持续12-16小时. 甘精胰岛素平稳效持续24小时. 低血糖较少 胰岛素治疗方法分类 胰岛素强化治疗 短期强化治疗 胰岛素补充治疗,替代治疗 胰岛素和口服降糖药的联合治疗 胰岛素静脉治疗 胰岛素的常规治疗 1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射甘精或地特或NPH, 或预混胰岛素;或睡前注射NPH 2.每日二次注射:适合每日需要量20～30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3; 30R或50R 3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI或 RI+N或长效 4.常规治疗不能满意控制者, 强化治疗 胰岛素给药方法 皮下注射 肌肉注射 静脉输注 胰岛素泵输注 其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等） 口服降糖药+睡前中效胰岛素 继发性磺酰脲失效的选择 新诊断2型糖尿病强化治疗 使用胰岛素泵或多次注射胰岛素，诱导B细胞功能缓解，脱离降糖药物。蜜月期 胰岛素与格列酮类药物联用问题 欧美指南不同 现有证据,PROACTIVE研究吡格列酮\DREAM研究罗格列酮等均警示慎用 晚期糖尿病易有冠心与肾病 与CCB钙拮剂联用水钠储留明显. 胰岛素与格列酮均与心衰相关 妊娠糖尿病降糖药物选择---胰岛素 糖尿病围手术期的处理 手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，允许口服降糖药 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术，均需改换胰岛素治疗 胰岛素应用 胰岛素应用的重要性 解决应激下胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症，抑制脂解 保证能量需要保证 利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合 血糖控制水平 择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L） 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L 急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定 （2）血糖最好控制在1