胰岛素治疗2014程序.ppt

胰岛素治疗 胰岛素分泌和代谢 基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖时:分泌5u/1h 低血糖时 ＜30mg/dl :停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍 半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P :5%在肝脏代谢; C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素的种类 胰岛素类似物 超短效胰岛素类似物 1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒 2.Aspart　将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，30～70min达高峰，维持2～5h 超长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 B链增加２个精氨酸,A链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.5～2h起效，维持24h，无峰值 生理性胰岛素分泌模式 决定了外源提供的胰岛素形式 Accommodation 1型糖尿病患者 2型患者有以下情况 口服药控制不佳 有糖尿病并发症 肝、肾功能不全 妊娠期、哺乳期妇女 消瘦 非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态 患者同时使用糖皮质激素 有严重胃肠道疾患 胰岛素治疗 补充治疗 长效胰岛素类似物 或 NPH 或 预混胰岛素（类似物） 替代治疗 预混胰岛素（类似物）或 三短一长（中） 强化治疗 三短一长（中）或 胰岛素泵 胰岛素补充治疗 继续使用口服降糖药 睡前使用一次长效或中效胰岛素 初始剂量0.2u/kg/天 胰岛素强化治疗适应症 IIT主要适应1型病人 全胰切除的继发性DM 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型DM 胰岛素强化治疗的禁忌症 1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者 已行肾移植除外 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 胰岛素强化治疗的最终目标 持续保持血糖水平正常或接近正常 A1C 6.5% ADA 7% PG2h 140mg/dl 避免急性并发症 低血糖 高血糖 DKA 尽可能地避免或减少慢性并发症的出现 伴随慢性疾病的最佳生活质量 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 高度个体化 开始胰岛素剂量为0.2-0.4U/公斤 体重 /天 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制 注意: 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐 3.?注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药 胰岛素强化治疗方案 血糖监测 全天7~8点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点） 调整剂量 每次调整量在2-4 units，全日调整 10u 增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系 除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量 清晨空腹高血糖的原因 夜间胰岛素量不足 “黎明”现象： Somogyi现象： 2型糖尿病胰岛素强化治疗适应证 空腹血糖〉13.3mmol/L 急性并发症 急性应激情况（严重感染、手术、外伤等） 妊娠期糖尿病 存在中重慢性并发症 明显消瘦难以分型者 口服降糖药失效 提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化 口服降糖药失效标准 目前普遍接受的失效标准是： FBG 10 mmol/L HbA1c 9.5 % 起始胰岛素剂量为0.3-0.5U/公斤 体重 /天 影响剂量的因素 1. 胰岛素敏感性 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感， 2型糖尿病,或糖尿病患者在感染等应激情况时，胰岛素抵抗，需量较多。 肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素 影响剂量的因素 2. 动物胰岛素可产生抗体。 3. 孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少， 胰岛素需量少。 中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。 4. 肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降， 胰岛素用量减少。 5. 高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。 6. 黎明现象，血皮质醇、生长激素等 分泌，使空腹血糖升高。 胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法 采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。 基础输注率 补充或校正大剂量 胰岛素泵:更为接近健康胰腺工作模式 释放更为个体化、灵活、可调节 更为接近契合胰腺自然的释放模式 目前国内胰岛素泵治疗的适应症 所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常