AEFI表格及表说明.docVIP

表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 魏佳敏 性别* 1男 2女 2 出生日期* 08 年 3 月 28日 现住址 皋兰县什川镇长坡村山腰队 联系电 监护人 魏立峰 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种组织形式 * 接种 剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 白破 支 上海生物 201202014 -4 2014 04 17 散居儿童 1 0.5 注射 三角肌 2 3 反应发生日期* 2014 年04 月18 日 2014/04/18 发现/就诊日期* 214 年 04 月 18 日 2014/04/18 就诊单位 长坡村卫生所 主要临床经过* 发热 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无 2 局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 4 局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 4 初步临床诊断 疫苗反应 □□ 是否住院* 1是 2否 2 病人转归* 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 1 初步分类* 1 一般反应 2 待定 1 反应获得方式 1被动监测报告 2主动监测报告 2 报告日期* 2014 年04 月 18 日 2014/04/18 报告单位* 长坡卫生所 报告人 王彩芳 联系电话 说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。表2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表 群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话： 编号 姓名 * 性别 * 出生日期 * 疫苗批号 * 接种日期 * 接种组织形式* 接种剂次 * 接种剂量 * 接种途径 * 接种部位 * 反应发生日期 * 发现/就诊日期 * 是否住院 * 病人转归 * 反应获得方式 报告日期 * 调查日期 * 发热（腋温℃）* 局部红肿（直径cm）* 局部硬结（直径cm）* 作出结论的组织 * 组织级别 * 反应分类 * 最终临床诊断 * 说明：① * 为关键项目；②发生地区：详细填写省、市、县、乡、村级名称；④其它项目按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。 表3 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表 一、基本情况 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 姓名*