四川大学华西临床医学院华西医院干部廉洁从业防止利益冲.docVIP

四川大学华西临床医学院/华西医院干部廉洁从业 防止利益冲突报备表 （干部用表） 姓 名 性 别 工 号 政治面貌 部门/科室 职 务 您或您的配偶、您的子女及其配偶是否在医药领域独资或合资经商办企业，或在相关企业兼职或工作 □否 □是 人员姓名 与你本人 关系 企业名称 企业经营范围 合作方式及 该人员在该企业担任职务 其他需要报备的情况： 1、本人郑重承诺，以上填写情况真实、准确、完整，并自愿接受组织核查； 2、如以上信息发生变化，将及时向医院纪委办公室/监察处报备； 3、如不如实报备，一经查实，本人承担相应责任。 报告人： 年 月 日 备注:医药领域相关企业包括药品、设备、耗材、基建、科技成果转化、医疗信息等企业.