另类心电图讲义-12--预激症候群.docVIP

四 预激综合征心电图?预激综合征（preexcitation?syndrome）是由于在正常房室交界区以外存在一条或多条具有传导功能的附加房室旁道，因此，正常或异常的室上性激动除了经正常房室交界区下传心室外，还优先通过房室旁道下传，并预先激动心室，形成室性融合波。融合的程度δ波时限大小取决于两条途径下传心室各自激动心肌的数量。??预激预激，预先激动心室，形成室性融合波是关键。 这样经旁道激动下传越快，激动心室面积越大，δ就宽，反之δ就窄。 注意δ窄电压低时，容易忽略漏诊δ波宽，不等于容易分辨δ波宽预激向量电压矮时容易分辨，但δ波宽到R波顶点时很难与束支阻滞鉴别。后面大家看图时加以注意。 : P-R间期缩短。除马海氏预激外，均小于0.12秒。 QRS增宽。大多数大于0.11秒sQRS起始部有典型的deltal波或叫预激波。 符合前面三点有学者称预激三联征。 P-J间期正常，一般0.27s左右（有认为应0.27s）ST-T改变。R波为主的ST段呈下斜型或水平型压低0.05-0.2mV。预激综合征的临床意义：预激综合征多见于无器质心脏病患者，一般预后良好。而且单纯的心室预激本身无临床意义，多数有预激综合征患者，终生无室上速发作等异常情况。?凡没有室上速发作史的不称预激综合症较好，即称A型预激、B型预激；有反复折返性室上速发作及因此引起严重心律失常者才称预激综合征。 预激的意义在于： 引起或参与多种快速心律失常，特别房室折返性心动过速，部分人因快速心房激动经不应期较短的旁路迅速下传，引起极快的心室率，甚至诱发室颤、室扑。 个别人在快速心动过速终止时，诱发窦房结功能抑制，出现严重心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常（称快-慢综合征），引起急性脑缺血发作，临床上引起晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。 其心电图改变有时与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚相似，或掩盖这些病变而造成误诊。 大家要对预激心电图改变易与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚混淆，或掩盖这些病变提高警惕！ 少数发生与器质性心脏病患者。部分合并先天性心脏病，容易漏诊。快-慢综合征机理可能与急性冠脉供血不足-----由交感神经兴奋突然转入迷走神经过分兴奋，全身血管扩张，导致冠脉血流明显减少。急性冠脉供血不足，使心肌出现缺血并产生损伤电流，诱发室速、室颤。 急性窦房结功能不全。快速心律引起心肌局部释放乙酰胆碱增多并在心肌局部堆积，影响钾离子交换，从而对窦房结的自律性产生明显抑制。 注意：平板运动试验也会出现类似情况！平板运动试验? 该图是男性50岁患者平板运动总结表。该图表清楚看到运动达到4级及目标心率146次/分准备停车，这时进入了5级。停车后1分钟，心率154次/分，血压208/90mmHg,瞬间血压降到测量不清，心率掉到20-30多次/分，心率慢持续60次/分5分多钟。该患者既往有过运动性昏厥史。 说明这种“快-慢综合征”可在快速心律失常出现！ 所以对有过运动性晕厥史者检查时一个人做时要特别小心观察患者的反应，目标心率尽量不要达到极量级运动心率。要警惕这种严重情况出现。 至于目前有学者提出，经电生理检查发现存在慢旁道，从慢旁道下传，激动心室所形成的波可以出现在QRS终末部分，P-R间期正常。这个还能叫预激吗？大家知道有这回事就行！ 我没有从事过电生理研究与射频消融，所以在预激的旁道定位，及有关慢旁道预激等有关知识难以满足大家！? A型预激综合征 本图P-R间期0.09s，0.12s。QRS时限增宽，达0.14s。 QRS起始部有典型的δ波（填红色线段部分）δ波。P-J间期约0.25s。＜0.27s。V1-V5导联伴ST段呈下斜型或近水平型压低0.05-0.15mV（改变不够典型）。符合A型预激综合征典型特征。 本图旁道定位怎么定？A型预激反映左房室间有旁道，即平时说的左侧旁道。左心室后底部及侧壁预激。本图旁道定位：I导联负向δ波，V1导联R/S＞1.符合左室游离壁旁路（根据周氏实用心电图学使用心电图学定位原则）。 左室游离壁旁路在心脏后方，预激向量除极方向是向前的，所以V1-V6导联的δ波方向都是向上的δ波。 预激向量向上，接着正常除极向量在预激向量基础上叠加，使正向的R波电压更高所以胸导联QRS主波方向就会以R波为主R/S＞1。δ波这样的右侧胸导联的R波高是属于预激本身的特征性改变，不属于右室优势或右室高电压的范畴。? A型预激综合征I、aVL导联 此为6岁男孩其特征：、aVL的δ波负向，V1-V6导联的δ波正向，符合A型预激综合征的心电图改变。这份图的预激波也不够典型！时限比较小！ 旁道定位：左前侧壁旁道位置较高。所以I、aVL的δ波向下，II、III、aVF导联的δ波向上。δ波 图4-4 ? A型预激综合征室上速发作图 这是前面A型预激综合征小儿室