产前筛查申请单(修改版本).docVIP

XX市产前诊断中心 孕早期产前筛查申请单 您的信息 产前筛查编号： 围产保健卡号：______________________ 姓 名： 身份证号： 出生日期： 年 月 日 体重： kg 身高：_____cm 通讯地址： 联系电话： 邮编： 文化程度：_____________ 职业：____________ 孕次： 产次：________ 丈夫姓名：_____________ 年龄：____________ 职业： 以下内容需在医生指导下填写 孕周 月经：□规则 □不规则 月经周期： 天 末次月经： 年 月 日 末次月经推算孕周： 周 B超日期： 年 月 日 1、头臀长（CRL）mm NT： mm NB： mm 2、头臀长（CRL）mm NT： mm NB： mm （如双胎妊娠，需填写此行） 妊娠信息 □单胎妊娠 □双胎妊娠 □单卵 □双卵 □其他 胰岛素依赖性糖尿病：□是 □否 吸烟：□是 □否 试管婴儿：□是 □否 植入日期： 年 月 日 有不良孕产史：□21-三体 □18-三体 □13-三体 □NTD □自然流产 □其他 有家族遗传史：□21-三体 □18-三体 □NTD □其他 方案 早期筛查指标： □Free βhCG □PAPP-A □N