传染病报告卡(最新2014).docVIP

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告　　2、订正报告 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类*： 1 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者 2 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 传染性非典型肺炎、 艾滋病、 麻疹、 流行性脑脊髓膜炎、 流行性乙型脑炎、 脊髓灰质炎、 伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 狂犬病 痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、 人感染高致病性禽流感、 梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 淋病、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、 血吸虫病、 流行性出血热、 甲型H7N9流感、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）、 猩红热、 布鲁氏菌病、 登革热、 钩端螺旋体病、 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病： 生殖道沙眼衣原体感染 尖锐湿疣 生殖道疱疹 肠出血性大肠杆菌感染性腹泻 不明原因传染病 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期*： 年 月 日 备注：