培训课件-围手术期血糖管理.pptVIP

* 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者 * 人体内除了胰岛素能够降低血糖外，其他激素都是升高血糖的。 儿茶酚胺类化合物是一类典型的生物胺，是与压力，精神活动，感情过程，学习，睡眠和记忆的影响相关的。儿茶酚胺类化合物家族包括以下成员：去甲肾上腺素，多巴胺，左旋多巴，肾上腺素和酪氨酸。 * 应激状态 胰岛素拮抗激素分泌增加 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 导致血糖波动，容易诱发糖尿病急性并发症 代谢率升高 应激时代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多，易导致能量供给不足 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足，不利于伤口愈合 致酮症倾向 择期手术后3小时酮体可上升2～3倍 禁食状态主要以氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素分泌减少 胰岛素需要量增加 * 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） * 胰岛素静脉滴注从小剂量开始：0.5~1.5units/hour，根据频繁监测血糖结果调整胰岛素滴注速率 给予胰岛素时应该考虑病人的病情，有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 进行小手术患者，可以继续皮下注射短效胰岛素，同时给予5~10%葡萄糖注射液静脉滴注维持正常血糖水平 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 * 饮食管理：适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入。 * 输液管理：术后常规禁食及由流质、半流质到普食的过渡，容易造成能量摄入的不足，手术的创伤造成能量的丢失，而切口的愈合需要足够的营养。由于对糖尿病认识的片面性，很多医生只给术后糖尿病患者输生理盐水或林格氏液，不利于病人切口的愈合。 血糖管理：术后用胰岛素或口服降糖药治疗，将餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L之间，并注意预防和及时处理低血糖。 * 围手术期的糖尿病管理 目 录 手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理 糖尿病患者与手术 大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术 经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术 血糖? 酮体? 代谢平衡 合成代谢 分解代谢 胰岛素 胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素 血糖 降低 升高 打破平衡 手术对血糖控制的影响 反调节激素对机体的影响 儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。 糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。 胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。 血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高,病人满意度降低。 目 录 手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理 手术前评估－病史回顾 糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 服用的OTC药品 SMBG和HbA1c结果 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，及严重低血糖史 手术前评估－实验室检查 根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）检测 结果评估最近血糖控制情况 手术前检测血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统 进行评估。 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖 血糖控制的目的 中国糖尿病防治指南-术前管理 择期手术： FBS7.8mmol/L PBS10.0mmol/L HbA1c9.0% 并发症筛查 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变 术前口服降糖药的应用 原口服降糖药不需变更者: .病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 .空腹血糖在8.3mmol/L以下 .手