培训课件-肾内科PBL.pptVIP

PBL教学肾内科病例讨论 主讲人：邱芳真  肾内科病例讨论３ 双下肢水肿一月余 病例资料 患者，女性，42岁。 双下肢水肿1月余。 患者于入院1月前无明显诱因出现双下肢水肿，以双侧踝关节为主，伴泡沫尿，尿量减少（具体不详），伴活动后心累、气促，偶有胸痛，持续半小时至数小时不等，口服救心丸后可缓解，夜间喜高枕卧位，无颜面及眼睑水肿，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无光过敏，无反复口腔溃疡，无全身骨关节疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，无怕冷，偶有咳嗽，干咳为主，伴咽痛不适，无畏寒、发热，遂至324医院就诊，予以中药治疗1周后双下肢水肿好转，尿量较前增多，后自行购买“马卡胶囊”（具体不详）服用后出现全身皮疹，遂至长安医院就诊，尿常规示蛋白3+，24小时尿蛋白定量8.85g/l，肝功示白蛋白31g/l，为求进一步诊治遂转入我科。 患者本次发病以来，食欲减退，神志清楚，精神尚可，睡眠尚可，持续数年大便3-4次/天，稀便，不成形，小便量少，体重无明显变化。 病历资料 既往史：患者平素健康状况差，有高血压病史15年，最高160/?mmHg，现规律服用“厄贝沙坦75mg qd”降压，血压控制情况不详。有冠心病病史15年，平素服用“血栓通、复方丹参滴丸”等药物治疗。有“支气管哮喘”病史数10年，多于受凉后出现喘累。有腔隙性脑梗塞病史3年余，平素有头晕、头痛不适，否认糖尿病病史，否认乙肝、结核等传染病病史，自诉对“磺胺、辛伐他汀、啤酒”过敏。否认手术外伤病史，否认输血史。 查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP180/86mmHg，神志清楚，步入病区，自主体位，查体合作，口齿清晰，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，结膜无苍白，咽部无充血，左侧扁桃体I°肿大，无脓性分泌物，右侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，气管居中，桶状胸，呼吸平稳，两侧呼吸运动对称，无胸腹矛盾运动，双肺叩诊呈过清音，双飞呼吸音粗，未闻及哮鸣音，肺底可闻及湿罗音。腹软，中上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢中度凹陷性水肿。 一、临床特征、诊断 1) 老年女性，急性起病。 2）主要表现为双下肢水肿，伴泡沫尿，尿量减少，伴活动后心累、气促，偶有胸痛，偶有咳嗽，干咳为主，伴咽痛不适。 3）既往高血压病史15年，冠心病病史15年，腔隙性脑梗塞病史3年余，支气管哮喘病史数十年。 4）查体：桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双下肢中度凹陷性水肿。 辅助检查：尿常规：蛋白3+。肝功：白蛋白27.3g/l，甘油三酯1.82mmol/l，尿蛋白定量8325mg/24h 1.肾病综合征 2.高血压 3.支气管哮喘 4.肺气肿 5.肺源性心脏病 6冠心病？？？？？ 诊断依据：从“辨症（证）”到“辨病” 双下肢水肿 大量蛋白尿 血白蛋白低 血脂升高 血压高 活动后心累气促 哮喘病史 双肺叩诊过清音 桶状胸 肾病综合征 高血压 肺源性心脏病 肺气肿 支气管哮喘 二、鉴别诊断 本次主要考虑原发性肾病综合征，则主要与继发性肾病综合征相鉴别。 so 鉴别诊断 鉴别诊断 糖尿病肾病：该病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现微量蛋白尿，后期可见大量蛋白尿、肾病综合征的表现。但该患者否认糖尿病病史。因此建议查血糖以及特征性眼底改变有助于鉴别诊断 鉴别诊断 过敏性紫癜性肾炎：该病好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛，腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周出现血尿或蛋白尿，该患者无上述症状。所以可能性不大。 鉴别诊断 系统性红斑狼疮性肾炎：该病好发于青少年和中年女性，且有多系统受损的临床表现，建议进行免疫学检查来明确诊断。 鉴别诊断 肾炎性肾病综合征：该病多出现蛋白尿和血尿，并可有血清补体水平下降的表现，但该患者并无出现血尿，所以可能性不大，需要进行血清补体测定以明确诊断。 鉴别诊断 乙型肝炎病毒相关性肾炎：多见于儿童和青少年，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现。但该患者否认乙肝病史。可能性不大，做二对半检查就能鉴别。 三、进一步检查 实验室检查 血液检查：血清清蛋白低于30g/L，血浆总蛋白降低， 白／球比值下降或倒置，蛋白电泳α2、β球蛋白升高，γ球蛋白正常或降低。血脂增高，以胆固醇增高为主，甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白也增高。Ⅰ型病人血胆固醇增高，Ⅱ型病人血胆固醇可不增高。血IgG可降低。 尿液检查：尿蛋白定量3.5g/d，尿蛋白定性一般为+++ 或++++，Ⅰ型病人离心尿红细胞＜10个／HP，Ⅱ型病人离心尿红细胞＞10个／HP。可有红细胞管型，也可检出其他管型。尿中可查到免疫球蛋白、补体C3等。 实验室检查 肾功能检查：肾衰时血尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）含量升高。内生肌酐清除率（Ccr）下降。 肾活