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金华市职业健康检查委托书 委托单位（用人单位）： 联系人： 联系电话： 职业病危害因素名称：粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他。 体检类别：上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查。 体检日期：201 年 月 日。 体检单位联系人：杜华芳 电话体检人数： 人。以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，本次健康检查费用， 合计： 元。 体检项目：粉尘：内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片。 化学物质：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、B超。 高温：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图。 噪声：内科常规、五官、血常规、尿常规、肝功能、心电图、电测听。 电离辐射：内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、裂隙灯、外周血淋巴细胞染色体畸变分析。 特殊增加项目： 铅：血铅、CP； 有机磷：胆碱脂酶； 体检依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、 《职业健康检查项目及周期》、《中华人民共和国国家职业卫生标准》GBZ188—2007 10、委托方应在体检前提供职业健康检查所必须的资料：用人单位基本情况；职业病危害因素种类和接触人数（表格式的人员名册姓名、性别、年龄、工种、工龄、职业病危害因素名称）；职业危害因素检测的浓度和强度；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和原材料；职业病危害和防护措施；应急救援设施；对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责；并负责受检者的身份确认。 11、委托方准备工作：在体检前应填写好健康监护卡1-2页上的内容，并盖章和劳动者签名。 12、体检单位在体检结束后一个月内出具体检报告。委托方在收到健康检查结果报告后，一周内负责将体检结果反馈给劳动者。 13、费用支付：用人单位（委托方）在签订体检委托协议时，一次性付清健康检查的费用。 委托单位（盖章） 体检单位（盖章）：金华市职业病防治所 201 年 月 日 201 年 月 日 （该协议书一式二份） 职业健康检查劳动者信息表 用人单位名称： 通讯地址： 邮编： 行业名称 指标名称 计算单位 □大型 □中型 □小型 工业企业 从业人员数 销售额 资产总额 人 万元 万元 2000及以上 30000及以上 40000及以上 300-2000以下 3000-30000以下 4000-40000以下 300以下 3000以下 4000以下 注：大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档。 四、职业健康监护情况 职业危害因素名称 接触 人数 应检 人数 实检 人数 疑似职业病人数 调离 人数 禁忌证 人数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 体检日期： 年 月 日 填写单位（盖章）： 法定代表人： 填写人： 填写日期： 年 月 日 Is team-oriented and team building. Persisting in democratic centralism, improve the level of team science decision, a democratic decision. Strengthening the concept of collective leadership, by collective discussions and decisions on major issues. 5 years, between members of the team did Frank, equal treatment, mutual trust, mutual support and form a innovation-oriented, democra