验收申请表new.docVIP

《药品经营许可证》验收申请表 填报须知： 1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送市食品药品监管局窗口。 2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2006年修订）》和验收程序填报。所有材料一式两份，分别装订成册。（其中一份将退回申办人） 3.材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。签名处均由本人签字填写，并加盖指模。 4.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；地址需详细准确。 5.企业负责人、质量负责人联系电话有变更的，请及时向市食品药品监管局备案以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。 6. 验收阶段药学技术人员有变动的，请补充变动人员的《拟办药品零售企业药学技术人员情况》。 7. 保证申明由申办人签名。申报者为单位的，由法定代表人授权的经办人签名，并加盖单位红色原始印章。 8.字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。 9. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。 保证申明 本人（本单位）所报零售药店验收申请材料真实准确。如有不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。 申请者签名（盖章）： 年 月 日 企业提交材料目录 预核准企业名称 惠城区健弘大药行 申办者 徐慧平 企业取得的网上申报预受理号 Y1300S1400012012002648 序号 材料名称 自查是否合格 1 《药品经营许可证》验收申请表（2份）；同意筹建审批通知书 是 2 拟办药品零售企业基本情况表 是 3 拟办药品零售企业药学技术人员情况表。 是 4 申请人、企业负责人、质量负责人、药学人员的身份证 是 5 营业场所药品陈列平面图、仓库药品储存平面图 6 房屋产权或使用权证明 是 7 工商部门出具的核准名称证明 是 8 药学技术人员登记备案证明 是 9 企业正式的用人决定文件及鉴证过的劳动合同（仅连锁门店） 10 从业人员的体检表 是 11 从业人员岗前培训证明 12 质量管理制度目录 注：请企业按目录顺序整理好材料 拟办药品零售企业基本情况表 预核准企业名称 惠城区健弘大药行 申办者 徐慧平 筹建地址 惠州市惠城区上排龙丰路18-5一楼档口 联系人 徐慧平 联系电话 营业场所面积 平方米 仓库面积 平方米 法定代表人 （个体不填） 职称 学历 专业 企业负责人 徐慧平 职称 初级 学历 大学 专业 中医学 质量负责人 刘汉阳 职称 初级 学历 中专 专业 西医学 经营类别 □处方药 □非处方药（甲类、乙类） 经营范围 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□ 经营方式 单体□ 连锁门店□ 专营□ 其它□ 药学技术人员是否与筹建申请材料一致 药学技术 人员 姓 名 职 称 岗 位 身份证号码 网上申报备案及确认情况 刘汉阳 初级 质量负责人是 陈俊源 初级 中药师是 徐慧平 初级 企业负责人是 从业人员 姓 名 资 格 岗 位 是否经过岗前培训 备 注 吴希肴 营业员 是 设施设备目录 名称 数量 名称 数量 名称 数量 名称 数量 空调 1 冰箱 1 电脑 1 灭蚊灯 1 灭火器 2 小票机 1 软件 1 玻璃门 1 研盘 1 应急灯 2 中药称 2 中药盅 1 拟办药品零售企业药学技术人员情况表 姓 名 陈俊源 身份证号码 现居住地址 广东省陆丰市东海镇龙光一村四直巷一号之一 可接收信息的联系电话 技术职称 初级 学历 中专 专业 中西医结合 拟定岗位职责 中药师 备案登记情况 已经备案 受专业教育情况： 2002年9月至2005年7月在湖北职业技术学院就读中西医结合专业。 工作经历（请注意时间上的连续填写）： 无 备注： 本人签名： 年 月 日 拟办药品零售企业药学技术人员情况表 姓 名 刘汉阳 身份证号码 现居住地址 龙门县平陵镇杨平路 可接收信息的