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左乳腺癌护理病历 一：基本情况 姓名：余勤秀 性别：女 年龄：47岁 族别：汉族 职业：退休 婚姻状况：已婚 主诉：发现左侧肿块半个月 住院日期：2015-07-12 12:23:49 二：既往史： 平素健康状况良好，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、痢疾病史，否认有高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 三：现病史： 患者自述半月前自检时发现左侧乳腺肿块，位于乳腺外上，大小约2×2cm，质地硬，活度固定，局部疼痛，局部皮肤不伴有红肿、破溃，否认乳头乳晕区皮肤糜烂，否认乳头溢液，病程中否认肿块大小、性状发生变化。门诊以“左侧 乳腺肿块乳腺癌”收入我科。病程中，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，否认发热，否认乏力，否认骨痛，否认胸痛、咳嗽，否认头痛、头晕，大便正常，小便正常，否认体重有明显变化。 四：病历摘要 ? 患者入院后在完善术前各项常规检查和给予充分的术前准备后（包括心理护理、有关疾病介绍、手术方式介绍、患者手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较为稳定，一般情况尚好。于2015年7月16日在全麻下行“左乳癌改良根治术”。在标本送快速病理检查，提示为“左乳浸润性导管癌”；随即术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征变化和切口引流量、性质及皮瓣愈合情况；给予持续吸氧、预防性使用抗生素，加强营养补充、心理护理、切口及引流管护理、导尿管护理、生活护理、并发症预防和观察、手术后康复指导及患侧上肢功能锻炼等一系列治疗和护理措施；患者术后恢复情况良好，生命体征平稳，于术后第一天上午恢复正常饮食，手术第三天停止供氧；拔出导尿管自行解尿；术后第7、10天分别拔出胸壁、右侧腋下引流管；术后第12天间断、第14天拆除剩余缝线，切口愈合良好，未出现并发症。术后病理报告为“左乳浸润性导管癌，乳头、残腔及基底未见癌累及，腋下淋巴结1/8阳性。2015年8月12日出院，继续门诊治疗与随访。 四：B超检查： B超所见：双乳腺体增厚，内呈“蜂窝样”回声，左乳外上探及实性低回声肿物，大小约2.1×1.4cm，边界不清，不规整，内回声不均，内可见短棒状血流信号。右乳未见明显占位性病变回声。双颈部、双锁骨上、双侧腋窝未见肿大淋巴结回声。 超声提示：双侧乳腺增生并左乳实性肿物（提示：Ca可能），双颈部、双锁骨上、双侧腋窝未见肿大淋巴结。 五：影像科MR报告单 双乳形态，大小对称，呈“中量腺体型”，左乳外上象限可见一长T1稍长T2信号肿块，大小约12.2mm×14.9mm,平扫边界显示不清，边缘欠光整，似见短细毛刺。病变位于腺体边缘，距邻近皮肤约6.6mm。增强扫描早期病变即呈明显强化，局部边缘可见结节样强化，内部可见点状不规则无强化信号，时间信号曲线呈“流出型”及“平台型”。双侧腺体可见不均匀增厚，增强扫描呈片样明显强化，以双侧外上限为明显，双侧腺体内亦可见散在点状强化灶，多呈渐进性强化，双侧腋下未见明确肿大淋巴结，双侧乳房皮肤连续、光整，乳头未见凹陷。 六：病理诊断： （肿块剔除术后左乳单切标本）乳腺侵润性导管癌（组织学Ⅱ级，7分），肿瘤最大径2cm，伴有导管原位癌，原手术残腔周围组织、乳头、皮肤及外下、内上、内下象限乳腺组织未见癌残留或侵润，切缘未见肿瘤；（前哨）淋巴结有癌转移（1/8）（转移灶最大径约3mm）;左腋窝淋巴清扫物，淋巴结未见癌转移（0/16）。 七：护理诊断： 生活自理能力缺乏：与术后患肢活动受限有关。 疼痛：与不适当的体位及切口感染有关。 恐惧：与担心术后容易引起并发症有关。 自我形象紊乱：与乳房切除有关。 潜在并发症：术后上肢水肿，与手术患侧上肢循环障碍有关 皮肤完整性受损：与手术瘢痕有关。 知识缺乏：与缺乏乳腺癌疾病相关知识有关。 八：护理措施： 一般护理： 去枕平卧位6小时，头偏向一侧，口角放卫生纸巾，如有恶心呕吐嘱咐患者吐出并及时清除口腔呕吐物，给予持续低流量吸氧及心电监护。 术后6小时可枕枕头，将床头摇高15—30度，可将健侧翻身，如无恶心呕吐可进少量温水或稀饭等食品，如有呕吐勿进饮食。 患侧肢体紧贴胸壁，禁止外展，以免影响皮瓣切口愈合。 心电监护、血压、呼吸、脉搏、体温等，高热病人应给予物理降温，作好记录。 术后常规伤口下留置胸壁腋窝双管负压引流的目的：引流皮下积液，积气，注意事项：引流期间保持引流管的通畅，不可将管扭曲、挤压，卧位时应顺体位放置，下床时注意引流管不可高于引流口的高度，以防止引流液倒流引起伤口感染，负压吸引器需每日跟换。 预防水肿，避免术侧上肢长