急性主动脉夹层要点分析.doc

第五节急性主动脉夹层 急性主动脉夹层是指由于多种原因引起的主动脉内膜撕裂并剥离，主 动脉腔内的血液通过内膜的破裂口进人主动脉中层形成血肿，并出现大量 迅速致命的合并症。本病病情危重，预后极差。 1965年De Bakey根据病变部位将本病分为三型。I型:病变发生于升 主动脉，扩展范围超过主动脉弓到降主动脉，此型最常见；n型:病变局限于 升主动脉，多见于马方综合征患者；m型:病变部位从降主动脉左锁骨下动 脉开口远端开始，包括或超过胸主动脉。 一）主要表现 1.疼痛为本病最常见的初始临床症状，表现为前胸，后背和（或）腹 部疼痛，性质为撕裂样或刀割样疼痛，同时患者表现为烦躁不安、显著的焦 虑、恐惧和濒死感。胸痛是急性期最主要的临床症状，90%的患者有此症 状。部位多数在前胸靠近胸骨，并扩展到背部，特别是肩胛间区，沿着夹层 的方向到颈部、腹部或下肢，波及肾动脉时可有腰痛。这种转移性疼痛应当引起对该病的警惕。本病疼痛多数表现为持续不缓解，少数因夹层远端内 膜破裂使血肿中的血液重新回到主动脉管腔而使疼痛消失。疼痛消失如再 反复出现，应警惕主动脉夹层有继续扩展，并有向外膜破裂的危险。 休克急性期约有1/3的患者出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤 湿冷、脉搏快而弱和呼吸急促等休克表现。血压与休克表现不成平行关系， 患者有休克表现，但是血压仅稍有下降,甚至不降或反而升高。 二）次要表现 由于夹层剥离累及主动脉大的分支，导致脏器供血不足或瘤体压迫周 围组织,以及血肿向外膜破裂穿孔，可以引起各个相应器官损害的临床 表现。 心A營系统DeBakeyl、11型夹层剥离经常累及主动脉瓣，出现主 动脉瓣关闭不全，若主动脉瓣区出线新的舒张期杂音或伴有收缩期杂音，对 于诊断具有临床意义，主动脉瓣关闭不全时，可出现脉压增宽、水冲脉、股动 脉枪击音和毛细血管搏动征等周围血管征。此时易发生急性左心衰竭，出 现心率快、呼吸困难及肺底湿性啰音等。夹层多累及右冠状动脉，可引起急 性心肌缺血甚至心肌梗死而出现相应的心电图和酶学改变。夹层动脉瘤破 人心包很快发生心包积血，引起急性心脏压塞而出现心率快、心音弱、短绌 脉和颈静脉怒张等，病情迅速恶化以致死亡。 周fl丘管本病经常在发病后数小时出现周围动脉阻塞现象，必须 反复检查颈动脉、肱动脉、桡动脉及股动脉搏动变化。如发现动脉搏动消失 或两侧强弱不等、两手臂血压出现明显差异或上、下肢血压差减少等均提示 动脉阻塞。在夹层部位有时可闻及血管杂音。 神殺系蜣当夹层累及供应脑或脊髓的动脉或因休克引起脑或脊 髓供血不足时，可以引起一系列神经系统症状和体征。夹层沿无名动脉回 颈总动脉，向上扩展引起颈动脉阻塞，可出现头晕、神志模糊、定向力障碍、 嗜睡或晕厥，甚至昏迷。夹层累及椎动脉，引起椎动脉供血不足，若脑基底 动脉环侧支循环不足，可以发生对侧偏瘫，同侧失明，眼底检查视网膜苍白。 夹层累及肋间动脉或腰动脉，可以发生阻塞，引起截瘫。夹层压迫喉返神 经，发生声带麻痹，导致声音嘶哑。 消化系坑夹层累及腹主动脉及其大的分支，患者出现剧烈腹痛, 经常伴有恶心、呕吐等症状，类似急腹症。 其他系蜣夹层累及肾动脉可出现腰痛，部分出现血尿。夹层动脉 瘤破入胸腔可引起胸腔积血，出现胸痛、咳嗽和呼吸困难。夹层动脉瘤压迫 气管或支气管引起呼吸困难，破入气管或支气管可出现大咯血甚至死亡。 夹层累及锁骨下动脉，受累侧上肢可因缺血出现无力、疼痛、苍白、乏力等。 夹层累及股动脉受累侧下肢可因缺血出现无力、疼痛、苍白、乏力及间歇性 跛行D夹层累及腹主动脉或肠系膜上动脉可有肝功能损害或肠缺血坏死、 血便等表现。 三）误诊分析 急性主动脉夹层应与急性心肌梗死、急腹症、其他原因引起的主动脉瓣 关闭不全、急性主动脉中断及急性肺梗死等鉴别。 急牲心肌梘死多数有心绞痛病史，疼痛部位局限于胸骨后或向颈 部或向左肩背放射，吗啡疗效较好。心肌梗死后多血压下降明显,有心电图 特征性及动态演变，有心肌酶增高且呈动态改变。但应注意，心电图呈心肌 梗死图形及心肌酶增高并不能排除夹层动脉瘤累及冠状动脉而并发急性心 肌梗死。 急成洼夹层动脉瘤累及腹主动脉及其大的分支可以产生各种急 腹症的临床表现，有时误诊为肠系膜动脉栓塞、急性腹膜炎、急性胰腺炎、急 性胆绞痛、肾绞痛、急性阑尾炎、溃疡病穿孔及肠梗阻等。此时需密切观察 相应部位有无血管阻塞体征，常规进行超声心动检查，必要时行CT、MRI或 选择性主动脉检查。 其他康因引起的主动脉辦兵两不全主动脉瓣穿孔、主动脉窦瘤破 裂、感染性心内膜炎等也可在疼痛后于心底部突然出现舒张期杂音和连续 性杂音或发生进行性心力衰竭。这些疾病的胸痛一般都不剧烈，与主动脉 夹层鉴别除观察有无血管阻塞外，主要靠超声心动图或主动脉造影检查。 急牲主动脉中新该病发生在严重的顿挫伤之后，如车