省级安全社区评定申请书.doc

省 级 安 全 社 区 评 定 申 请 书 ××××××××××××× ××××年×月××日 单位名称 面 积 地 址 总人口 流动人口 常住人口 社区构成 社区类型 联系人姓名 电 话 传 真 邮 编 E-mail 单 位 主要负责人 职务 联系 电话 安全社区建设 负责人 职务 联系 电话 单位安全生产管理机构设置情况及人员： 其他安全管理机构情况： 申请类型 □获证 □复评 申请时间 连 续 两 年 的 事 故 和 伤 害 情 况 是否对照 标准进行 自查及自 查结论 简 述 安 全 社 区 建 设 工 作 持续改进承诺： 我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害预防，坚持持续改进，积极参与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力创建安全、健康、和谐的社区。 申请单位负责人签字： 年 月 日 保证声明： 我们向省政府安委会办公室提出省级安全社区评定申请，提供评定所须的全部资料，并保证资料的真实可靠性，保证配合现场评定工作。 申请单位负责人签字（盖章）： 年 月 日 社区所在县（含）安全监管部门推荐意见： 推荐单位负责人签字（盖章）： 年 月 日 地市安全监管部门意见： 年 月 日 省安全监管部门意见： 年 月 日 3