卫生机构年报表(诊所医务室卫生所).doc

卫生机构年报表 诊所、医务室、卫生所 表号：卫统1-3表 组织机构代码： 机构名称 盖章 ： 2010年 一、基本情况： 1.1机构属性（要求有机构变动的单位填报，没有新设及属性变动的单位不需填写）： 1.1.1经济类型： 1.1.2卫生机构类别： 1.1.3机构分类管理 1.1.4行政区划： 1.1.5单位所在街道 1.1.6设置/主办单位 1.1.7单位所在地是否民族自治地方 1.2其他信息： 1.2.1地址 1.2.2邮政编码 1.2.3联系电话 1.2.4单位开业时间 1.2.5法人代表（负责人） 1.2.6房屋建筑面积（平方米） 1.2.7配备国家基本药物品种数： 其中：化学药品种数：　　　　中成药品种数： 序号 指标名称 数量 ----- 二、人员数（人） ---- 2.0 编制人数 2.1 在岗职工数 2.1.1 卫生技术人员 2.1.1.1 执业医师 2.1.1.1.1 其中：中医类别 2.1.1.2 执业助理医师 2.1.1.2.1 其中：中医类别 2.1.1.3 注册护士 2.1.1.3.1 其中：助产士 2.1.1.4 药师（士） 2.1.1.4.1 西药师（士） 2.1.1.4.2 中药师（士） 2.1.1.5 检验技师（士） 2.1.1.6 影像技师（士） 2.1.1.9 其他卫生技术人员 2.1.1.9.1 其中：见习医师 2.1.1.9.1.1 内：中医 2.1.2 工勤技能人员 序号 指标名称 数量 ---- 三、收入与支出（千元） ---- 3.1 总收入 3.1.1 其中：上级补助收入 3.1.2 医疗收入 3.1.3 药品收入 3.1.3.1 内：基本药物收入 3.2 总支出 3.2.1 其中：人员支出 3.2.2 医疗支出 3.2.3 药品支出 ---- 四、医疗服务 ---- 4.1 诊疗人次数 4.1.1 其中：出诊人次数 单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 填表说明：1、本表由诊所、卫生所、医务室和中小学卫生保健所填报。 2、本表为年报，报送时间为次年1月15日前。