液压电梯监督检自检报告.doc

液压电梯监督检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期 年 月 日 北京市东城区特种设备检测所制 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于液压电梯的修理、改造监督检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。检验机构在实施监督检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、机房的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； 5、对井道进行了必要的封闭。 6、特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯》（TSG T7004-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯》（TSG T7004-2012）中电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 基本信息 设备名称 规格型号 制造单位 制造日期 产品编号 施工类别 □改 造 □重大维修 施工单位 许可证编号 联系人 电话 使用单位 设备注册代码 使用地点 使用登记编号 安全管理人员 电话 维保单位 联系人 电话 技术参数 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 层站数 层 站 控制方式 油缸数量 顶升形式 开门方向 油缸级数 轿厢尺寸（㎜） 提升高度 m 顶层高度 m 底坑深度 m 限速阀型号 　 　 动作速度 m/s 自检日期 年 月 日　 下次定期 检验日期 年 月 日 仪器设备选用 □万用表、□钳型电流表、□接地电阻测量仪、□绝缘电阻仪、□