风湿病的药物治疗重点.doc

风湿免疫病西医用药简介与激素等西药的副作用 风湿免疫病西医用药简介与激素等西药的副作用A:慢作用抗风湿药（改变病情药）及免疫抑制剂：改变病情药具有阻止病情发展的一类药称为改变病情药。根据这些药物起效均较慢这一特点，将此类药称为慢作用药。这组药效果取决于很多因素，如开始治疗的早晚、用药的剂量和时间、病人的不同亚型(遗传型别、预后指标、严重程度的不同)、个体的耐受性(含药物的副作用)等。这组药不同于NSAIDs，他们都作用于结缔组织病的某个或某些免疫病理环节因此它们都不是单纯对症药，而可能对改变(减慢或减弱)疾病的进程有一定有益的影响，故称之为DMARDs（disease modifying antirheumatic drugs）亦无不可。 这组药应用的一般原则如下:① 为取得良好效果，只要有指征宜尽量早用。如类风湿关节炎、狼疮肾炎一经诊断确立即当立刻使用。② 本组药都具有一定毒性或副作用，如肝肾损害，骨髓抑制等。③ 对很多结缔组织病而言，这些药都需要长期使用。④ 如何长期使用是一门艺术，即使其使用的效果利大于弊，收到更好的起效。⑤ 本组药中的任何一种药不是对每一例患者都有效，总有一部分患者或因无效、或因副作用而停药，在此情况下只能换本组内的另一种药，或在原用药基础上加用另一组药，即联合疗法。⑥ 本组药中最先选用哪一种，取决于患者病情的轻重，病期的早晚，过去用药情况，当地药物的供应情况，以及患者经济负担能力等。 1:环孢素A 环孢素A（cyclosporin A,CsA）原用于抑制器官移植中的排异反应。近年来在治疗自身免疫性疾病中应用日益增多。作用机制： ① 阻抑CD4及CD8淋巴细胞内IL-2住处从而抑制IL-2基因转录和表达，使T细胞与巨噬细胞相互作用后产生的IL-2减少，并使T细胞失去对IL-2的反应性。抑制g-干扰素及IL-4的产生。② 抑制CD40L基因的表达。CD40L是活化T淋巴细胞表达的一种膜糖蛋白，是B细胞受体CD40和配体（ligand），故与B细胞活化有关。CD40信息；转录主要可使免疫球蛋白质、IgM转为IgG及IgA。临床应用 ：由于CsA和毒性副作用，主要用于肾功能好、重症进行性的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮及其他自身免疫病患者。不良反应 ： ① 肾毒性出现于10%-40%的患者，随剂量的增大，肾小球滤过率下降，血肌酐上升。②高血压是另一个常见的不良反应，发生率为33%，必要时加用降压药控制血压。③ 其他不充反应如胃肠道反应，肝毒性，骨髓抑制，易于感染，久用后出现多毛、牙龈增生等。2:硫唑嘌呤 硫唑嘌呤商品名依木兰，是一种经典的免疫抑制剂,用于风湿性疾病治疗已有30余年的历史。作用机制： 硫唑嘌吟系嘌呤类似物，抑制腺嘌呤和鸟嘌呤的合成，进而抑制DNA合成,疏唑嘌呤的抗风湿作用机制仍未阐明，可能与其免疫抑制作用有关，它能直接作用于B细袍并抑制其功能，同时耗竭T细胞，能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏沉积。在用硫唑嘌呤治疗的风湿病患者中可见淋巴细胞绝对数降低,而B细胞与T细胞化较恒定；此外，硫嘌呤在免疫反应的后期可阻止淋巴细胞释放巨噬细胞刺激因子而抑制局部组织的炎症反应,故硫唑嘌呤也具有抗炎活性。临床应用： 硫唑嘌呤用于多种风湿性疾病的治疗包括类风湿关节炎、系统性环死性血管炎、韦格纳肉芽肿、多发性肌炎、皮肌炎和系统性红斑狼疮等。一般用量口服每日2-2.5m//kg体重。对系统性红斑狼疮,,肾上腺皮质激素控制病情后加用硫唑嘌呤每日50~100mg口服，比单用肾上腺皮质激素效果更好。对类风湿关节炎虽然副作用比金及青霉胺为少，但疗效不如此两药。对多发性肌炎、皮肌炎、韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎以及其他血管炎性疾病等的意义在于减少肾上腺皮质激素的用量和副作用。不良反应：最常见的副作用包括血液系统反应，如贫血、白细胞减少、血小板减少等；恶心、呕吐等胃肠道症状。偶见中毒性肝炎、胰腺炎。以及对生殖系统的抑制。另外，长期应用硫唑嘌呤亦有患者发生肿瘤机会增加的报告。3:环磷酰胺环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）是一种烷化剂，1958年首次人工合成，主要用于肿瘤免疫，对多种肿瘤有明显的抑制作用，近年来因证实它有免疫抑制作用而用于多种自身免疫性疾病的治疗，已取得明显疗效。作用机制： CTX为细胞周期非特异性细胞毒药物，但对G2期作用更为强烈，主要的免疫抑制机制为：① 使T及B淋巴细胞绝对数目减少，早期对B淋巴细胞更明显；② 明显抑制淋巴细胞对特异性抗原刺激后的母细胞转达化。对有丝分裂素刺激后的抑制不如对特异性抗原；③ 抑制对新抗原有抗体反应及皮肤迟缓变态反应；④ 降低升高的免疫球蛋白水平，长期使用（几年）后有可能出现低丙球蛋白血症；⑤ 试管内选择性抑制B淋巴细胞功能