基层医院急诊科在急性胸痛诊疗过程中几个问题的教程范本.ppt

胸痛救治团队 基层医院建立“胸痛中心”的在硬件设备条件缺乏，技术水平落后，但基层医院是最广泛的急性胸痛病人首诊医院。 院内建立胸痛救治团队，有助于早期识别高危胸痛和早期参与大部分高危胸痛治疗 胸痛救治团队：急诊科医生、心内科导管组、DSA组、影像学组和协调组（导管组组长、急诊科骨干和影像学主任组成）。 否 急性胸痛病人急诊科医生接诊 高级生命支持 生命体征是否平稳 是否是高危胸痛 心源性 协调组 CT室行急诊CTA检查 心超室行急诊心超检查 非心源性 心内科会诊评估急诊PCI指征 通知心内科导管组、DSA组行PCI治疗 优先安排在住院/转院 专科会诊诊治 专科会诊 是 否 是 胸痛救治团队救治流程 相关科室会诊 广思路、勿先入为主 急性胸痛急诊处理中注意 1 2 3 4 2 3 尽早进行危险评估 诊断思路应从高危到低危 动态的严密 观察病情变化 先救命，后诊病 稳定生命体征放在首位 出现问题及时汇报 勿慌无乱保护好自己 急性胸痛急诊处理中注意 5 2 3 8 6 7 查体要写清 诊断不清时一定要写待查 作好沟通交流 无确切证据前谈话留余地 慎用 强镇静剂、镇痛剂 态度决定一切! 指南强调TNT检测的必要性 （20:30） （急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤） II、III、avF ST段上抬0.1～0.2mv 急性心肌梗死的诊断标准 至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现： 1 心肌缺血症状 2 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常 急性心肌梗死急诊处理 吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质 再灌注治疗 静脉溶栓 急诊PTCA 静脉溶栓+急诊PTCA 急诊冠脉搭桥 对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克 。 本病多见于40岁以上的男性， 多有高血压和动脉粥样硬化病史 主动脉夹层血肿 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高， 即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升很高 主动脉夹层 Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 Ⅱ型：局限于升主动脉 Ⅲ型：起源于胸部降主动脉 ⅢA型：未累及腹主动脉 ⅢB型：累及腹主动脉 伴有其他 系统的表现 脏器 供血不足 夹层形成 的压迫症状 血肿向 外膜破裂穿孔 主动脉夹层血肿伴随症状 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 主动脉夹层血肿伴随症状 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血 诊断 X线见上纵隔或主动脉影增宽 主动脉造影　诊断的准确率９５％ UCG CT、核磁（MRI) 主动脉瘤（巨大），气管右移 主动脉夹层的处理 镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： β受体阻滞剂 介入与外科治疗： 主动脉近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手术 Debakey Ⅲ型：介入 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大 小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与 紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向 肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、 咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变 部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死 诊 断 D－二聚体初步筛选 ECG SⅠ，QⅢ，TⅢ少见，V1-４　ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。 肺栓塞 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重SⅠQⅢTⅢ 肺栓塞的处理 第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护 继续处理 抗休克、纠正急性右心衰 对因处理 以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.0－3.0） 溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静