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在榕高校大学生医疗费用报销申请表 身份证号码 　 联系电话 　 就诊医院名称 　 就诊类型 □门诊 □住院 □意外伤害门诊 发票张数 　 银行账号 　 开户银行网点标准全称 备注1 　 疾病主要症状： 疾病诊断： 异地住院就诊原因： 意外伤害经过：（时间、地点、经过） （非意外伤无需填写） 申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！ 申请人签名： 年 月 日 学校审核意见： 学校签章： 年 月 日 填表说明： 1、请务必详细填写开户银行网点标准全称，以免造成退款。 2、属于“无需填写”以外栏目均需填写。