中医老年病学-心力衰竭技巧.ppt

第四节充血性心力衰竭 心力衰竭 心衰概述 中医学关于心衰见于“心悸”、“喘证”“水肿”、以及“虚劳”。 流行病学资料 流行病学调查：据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。 病因病机 病位在心，与脾、肺、肾三脏相关； 病机：心之气、血、阴、阳亏虚为本，肺、脾、肾三脏功能失调致血瘀、水饮，夹寒、热或痰浊 分型： 虚劳脏衰 复感外邪 痰阻水停 瘀血阻滞 病理生理 Frank-Starling机制 神经内分泌激活 心肌肥厚 心肌重构 病理生理 Frank-Starling机制——心脏前负荷增加使心脏舒张末容积增加，心排血量增加。 特点：心脏自身调节，速度快 神经激素参与后强度↑、时间↑ 不利：心脏扩张、室壁张力增高、氧耗↑ 激活神经激素 充盈压的显著增加进而周围组织充血 　　　　　　　　　　 病理生理 神经体液机制 交感神经兴奋性增强：NE增加 肾素-血管紧张素系统激活：肾素、A-II和ALD均增多。 心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）分泌增加 血管加压素（AVP）分泌增多 缓激肽水平升高 病理生理 特点：心肌收缩力↑ 周围血管收缩、血流再分配 不利：加速心肌细胞死亡 增加心脏负荷 病理生理 心肌肥厚 “向心性”肥厚 “离心性”肥厚 特点：持久 不利：顺应性降低、充盈压增加 心肌能耗↑ 心肌肥厚 病理生理 心肌重塑（myocardial remodeling ）：心肌细胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表达 细胞外基质：胶原蛋白过量堆积，心肌纤维化 临床：心肌重量、心室容量增加，心室形态球形变 神经内分泌－细胞因子与心力衰竭 病理生理 心力衰竭概念的发展经历了三种不同模式的转变。 心肾模式 心循环模式 神经内分泌过度激活模式 分 型 按心力衰竭发病的部位 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 分 型 按心力衰竭发病机制 收缩性心衰 舒张性心衰 分 型 按病情严重程度 轻度心衰 中度心衰 重度心衰 左心衰竭的临床表现 程度不同的呼吸困难： 　劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、 　端坐呼吸、急性肺水肿； 咳嗽、咳痰、咯血； 其他症状：少尿、腹胀、乏力、心慌、纳减等。 左心衰竭的体征 两肺底湿罗音； 心脏体征： 心脏病本身的体征（望、触、叩、听）； 心脏增大、心率增快、心尖区舒张期奔马律。 右心衰竭的临床表现 消化系统症状：恶心、呕吐、食欲不振，腹胀，肝区胀痛； 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性 胸腹水、皮下水肿（特别是下垂部位凹陷性水肿） 肝肿大、压痛 心脏体征：三尖瓣区舒张期奔马律，收缩期杂音。 紫绀 老年人心力衰竭的特点 心血管系统不典型，易漏诊、误诊； 易发生心律失常； 易发生其他脏器功能障碍，如脑梗死、低氧血症、肾前性氮质血症、电解质紊乱等 诊断要点 明确的器质性心脏病 症状 体征 诊断——实验室检查 X线检查：心脏外形、肺淤血、肺水肿及胸腔积液等征象； 心电图：左心室肥厚劳损、右心室肥大； 超声心动图：心脏的结构、心腔的大小、心脏的功能等。 有创性血流动力学检查。 重要依据 左心衰：呼吸困难 右心衰：颈静脉怒张，肝肿大，下垂性水肿 鉴别诊断 支气管哮喘：青少年，过敏史，双肺哮鸣音，白色粘痰 心包积液：超声心动图可确诊 肝硬化腹水伴下肢水肿：非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张 中医治疗 辨证要点： 辨阴阳气虚 辨水肿、血瘀 辨脏腑 治疗要点： 补气：补益心气，同时温养滋阴 活血：活血化瘀，或益气化瘀、温阳化瘀 利水：利水渗湿，或益气利水、温养利水、化瘀利水、宣肺利水、泻肺利水、健脾利水、温肾利水 气阴两虚证 症状：心悸、气短，活动则加重，神疲乏力，头晕，少寐，自汗盗汗；舌红或淡红，脉细数无力或结代。 治法：益气养阴。 方药：生脉散、炙甘草汤加减。药用党参或人参、炙甘草、麦冬、玉竹、五味子、白芍、丹参、赤芍。 随证加减：阴虚甚者加北沙参、女贞子；阴虚火旺者加知母、黄柏；肢体水肿明显者加茯苓、车前子。 气虚血瘀证 症状：心悸气短，面色晦黯，口唇青紫，胸胁满闷，胁下痞块或有水肿，咳喘，纳差腹胀；舌黯有紫斑，脉细涩或结代。 治法：益气活血，化瘀通络。 方药：补阳还五汤加减。药用炙黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙。 随证加减：气虚甚者加党参或人参、炙甘草；阳气不振加桂枝；瘀