中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014素材.pptVIP

二、HF-REF的药物治疗——中药 我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者 NT-proBNP? 水平。未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。 射血分数保留性心衰的诊断与治疗 一．舒张性心衰的诊断 符合下列条件者可作出诊断： ①有典型心衰的症状和体征； ②LVEF正常 ＞45% ，左心腔大小正常； ③超声心动图有左室舒张功能异常的证据； ④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等 . 射血分数保留性心衰的诊断与治疗 二．辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为： ①早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小； ②晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大； ③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。 松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。 （二）判断心衰的程度 1.NYHA心功能分级。 Ⅰ级 日常活动无心衰症状； Ⅱ级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； Ⅲ级 低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级 在休息时出现心衰症状。 2.6分钟步行实验 用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离＜150m为重度心衰； 150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰。 * （三）判断液体潴留及其严重程度 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。 * （四）其他生理功能评价 1.有创的血液动力学检查。 2.心衰的不同步检查。心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功能。 * 心衰治疗评估 （一）治疗效果的评估。 1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论。 5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。 * 心衰治疗评估 二 .疾病进展的评估综合评价疾病进展包括以下方面： ①症状恶化（NYHA 分级加重）； ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； ③因心衰或其他原因需住院治疗； ④死亡。 * 心衰治疗评估 三 .预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此外，心衰住院期间BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后作用有一定补充价值。 * 慢性射血分数降低性心衰的治疗 * 慢性心衰的治疗目标和推荐药物 治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率 *以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋） ACEI/ARB β受体阻滞剂 醛固酮受体 拮抗剂 慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程 有充血症状/体征 无充血症状/体征 利尿剂+ACEI 或ARB +β受体阻滞剂 ACEI 或ARB +β受体阻滞剂 仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 加MRA 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45% 地高辛 实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与?受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角” 避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害 * 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用， 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。 一、一般治疗 一 去除诱发因素