中华慈善总会“微笑列车” - 美国微笑列车基金会 .docVIP

微笑列车唇腭裂修复慈善项目合作医院申请表 （此表由申请医院填写） 填写说明 1．用钢笔或书写圆珠笔正楷书写，字迹必须工整。 2．本申请表一式三份，医院保留一份，上交两份。 3．加盖公章后的申请表有效，请及时上交卫生管理部门。 4. 请如实填写相关内容，并保留相关资料备查。 申请医院中文名称 申请医院英文名称 医院所在省（自治区、直辖市） 医院所在地市、区县 医院地址及邮编 申请过程联系人姓名 职务 电话及手机 传真 电子邮箱 申请项目级别 A (B (C （见附表A《项目合作医院入选、定级标准及每例手术院内治疗和管理资助明细表》） 因名额限制或评审不符合申请级别的，是否同意参加其他级别的申请评审 (同意 (不同意 是否已是项目合作医院 ( 是 （从 至 ） (否 申请医院综合情况 医院简介 成立时间 性质 (公立 (民营 (合资 (军队或武警 (其他 隶属 医院等级 院长 医院编制床位数 医院开放床位数 年门诊病人数 年住院病人数 床位使用率 高级技术职称人数 是否举/协办过唇腭裂修复治疗的国内学术活动 ( 是 （最高级别 年份 ） (否 是否举/协办过唇腭裂修复治疗的国际学术活动 ( 是 （最高级别 年份 ） (否 能否承担唇腭裂骨干医师的培训任务 ( 能 (否 请填写附表B《项目主要管理成员一览表》。 实施唇腭裂修复手术的科室情况 实施手术科室是 各实施手术科室的总床位数 全麻术后复苏监护观察病床数 最大手术量 例/年 近年实施的唇腭裂修复手术数量： 2013年 例；2014年 例；2015年 例。 其中，意外 起，原因