中国宋庆龄基金会微笑列车奖助学项目 - today.hit.edu.docVIP

中国宋庆龄基金会“微笑列车奖助学项目” 学生申请表 学校 个人资料 姓 名 性别 民族 近 期 免 冠 照 片 出生日期 政治面貌 患病种类 唇裂□ 腭裂□ 唇腭裂□ 唇隐裂□ 腭隐裂□ 是否手术 是□/否□ 手术时间 年 月 所在院系、班级 通信地址 联系电话 是否担任班、校、学生会、党 团 组织干部 否□ /是□ 请注明 家庭资料 原籍 省/市 地区/县 区/乡 街道/村 号 地址 邮编 电话 是否贫困县 □否 □是（□国家级贫困县 □省级贫困县） 上年家庭收入 家庭成员数 父亲职业 母亲职业 家中是否有欠债 有□ / 无□ 父母是否有病或残疾 父亲有□ /无□ 母亲有□ /无□ 父母是否健在 父母双全□ / 父母双亡□ / 父亡母在□ / 父在母亡□ 申请理由 本人签字 日期 学校意见 推荐教师 学校（盖 章） 推荐日期 医生证明 该生确系曾患 ，同意推荐。 推荐医师 推荐日期