起案書 ひながた - 倉敷市公式ホームページ.docVIP

薬局製剤製造販売承認申請書 名称 一般的名称 　　別紙のとおり 販売名 別紙のとおり 成分及び分量又は本質 薬局製剤指針による。 製造方法 薬局製剤指針による。 用法及び用量 薬局製剤指針による。 効能又は効果 薬局製剤指針による。 貯蔵方法及び有効期間 薬局製剤指針による。 規格及び試験方法 薬局製剤指針による。 製造販売する品目の製造所 名称 所在地 許可の区分 許可番号 薬局製剤 原薬の製造所 名称 所在地 許可の区分 許可番号 備考 薬局の名称： 薬局開設許可番号： 承認書の交付に当たり，他の品目を含め，新たな承認番号が付与されることに同意します。 上記により、薬局製剤の製造販売の承認を申請します。 年　　　月　　　日 住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 倉敷市保健所長　　殿別紙１（品目表） 薬局製剤品目 一連番号 薬局製剤指針による処方番号 左記品目の販売名 5 解熱鎮痛薬1-② 解熱鎮痛剤１号A 6 解熱鎮痛薬2-③ 〃 解熱鎮痛剤８号A 21 耳鼻科用薬1-② 〃 ?????????????????液A 72 胃腸薬24-③ 〃 健胃消化剤３号B 109 外皮用薬20-② 〃 ????C?P?V 軟膏 111 外皮用薬22-② 〃 U20?????? 119 外皮用薬30-③ 〃 ????????1%外用液 139 外皮用薬50-① 〃 ?????????酸??????精A 157 外皮用薬68-③ 〃 ????????1%?M 軟膏 158 外皮用薬69-② 〃 ??????????C?P?V 軟膏 168 解熱鎮痛薬10-① 〃 解熱鎮痛剤６号????? 別紙２（品目表） 薬局製剤品目 一連番号 薬局製剤指針による処方番号 左記品目の販売名 24 抗ヒスタミン薬　３－② 鼻炎散　１号Ａ 26 抗ヒスタミン薬　５－② 〃 鼻炎散　２号Ａ 39 鎮咳去痰薬　12－③ 〃 鎮咳去痰剤　５号Ｂ