外科换药理论与实践汇总.docx

PAGE \* MERGEFORMAT 1 外科换药理论与实践 （The theory and practice of dressing change） 北京中医药大学第二临床医学院西医外科教研室 张少辉 前言（Preface） 换药又称更换 HYPERLINK /knows/%E6%95%B7%E6%96%99 \t _blank 敷料（Dressing Change），是对经过初步治疗的伤口作进一步处理的临床基本操作技术（Basic skills）。通过检查伤口，清创（Debridement）以去除坏死组织（necrotic tissue）、异物及分泌物，包扎固定等基本步骤，以期预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合。从狭义而言，换药术是外科围手术期（perioperative period）一项基本操作；而从广义的角度看，换药是临床工作中必备的操作技术与技能。特别是目前除手术科室外，其他临床专业因微创技术（minimally invasive surgery）、介入技术（interventional therapy）、内镜技术（endoscopic surgery）的开展而面临术后伤口的维护问题，因此，换药不因被视为外科专业人员才应掌握的基本技术，而是任何一个医生必须掌握的基本功，与病历书写具有同等地位。另外，对于换药的操作，任何情况下都应专业而审慎的对待，切不可简单认为只是医学常识一般的”规范”。 一、伤口分类与愈合等级（Classification and Grade） （一）按清洁程度分 1、无菌/清洁伤口（sterile wound）：通常指无菌手术切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽等部位。 2、清洁-污染伤口：虽是无菌手术切口，但术中操作进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽等部位，但不伴有明显污染。 3、污染伤口（contaminative wound）：指被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口。一般指伤后6~8小时以内处理的伤口或手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 4、感染伤口（infectious wound）：指有失活组织的陈旧创伤手术，或已有临床感染或脏器穿孔的手术，这类伤口继发感染的几率相对较高，并且，已发生感染的伤口多需换药治疗，以获二期愈合。 （二）根据创伤和外科手术中污染的可能性分 1、清洁切口：用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 2、可能污染的切口：用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6~8小时内伤口经过清创缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。 3、污染切口：用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、绞窄性肠梗阻的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 （三）愈合等级（healing course）与记录方法 1、甲级愈合：用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合：用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 3、丙级愈合：用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 记录方法：如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ/甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ/乙”，以此类推。 二、换药目的（Objective） 1、观察伤口：在实际操作过程中特别是对无菌伤口的换药过程中往往容易忽略对伤口的仔细观察，须知这是换药的重要内容之一，特别是感染伤口的观察，对进一步的操作和预后判断有重要意义。 2、改善伤口环境：保持伤口局部相对无菌状态，或控制局部感染，清除创口异物、脓液和分泌物，引流通畅。 3、保持和防止伤口受损，预防外来感染。 三、换药适应症（Indication） 1、术后伤口及到期需要拆线者。 2、伤口放置引流，需要更换或拔除者。 3、伤口有渗出、出血征象者；引流液、渗出液、血液湿透敷料者。 4、原有敷料移动或脱落者，或因消化液、粪便等污染伤口敷料者。 5、开放性创伤术前需要清洁创面和消毒皮肤者。 四、换药的基本原则（Basic principles） 1、严格执行无菌操作规程：无论清洁伤口或污染/感染性伤口，在整个换药操作过程中均应落实无菌观念，保证无菌操作。 （1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药。 （2）设专一的换药室进行一般的伤口换药。 （3）污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧。 （4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，