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中医病例书写规范 及其注意问题 一、病历的重要性 1、法律文书 2、医疗文件 3、教学材料 4、科研资料 二、中医病历书写规范 （一）基本要求 1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改个人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （二）门（急）诊病历记录 初诊病历记录 就诊时间：急、危、重病人应记录到“时、分”。 科别 主诉：主要症状及持续时间 病史：本次患病的起病日期，主要症状，他院的诊治情况及疗效，来就诊时的症状。 中医四诊情况(望、闻、问、切） 中医诊断学 主要包括四诊、诊病、辨证和病案四大部分。 望诊：病人全身及局部的神、色、形、态和 排出物的形、色、质、量等。 舌诊：望舌质（舌色、舌形、舌态、 舌下络脉） 望舌苔（苔质、苔色） 舌象分析：1、察舌的神气和胃气 2、舌体与舌苔综合分析 舌体与舌苔的综合分析的原则 舌苔与舌体变化一致（提示病机相同） 舌质红，舌苔黄而干燥——主实热证。 舌体淡嫩，舌苔白润——主虚寒证。 舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥——热极津伤。 青紫舌，白腻苔——气血瘀阻，痰湿内阻。 舌体与舌苔的综合分析的原则 舌苔与舌体变化不一致 （提示两者的病因病机及其相互关系） 淡白舌黄腻苔——虚寒之体感受湿热之邪。 红绛舌白滑腻苔——外感热病营分有热，气分有湿；素体阴虚火旺，复感寒湿之邪或食积停滞。 邪正盛衰 老舌——主实证；嫩舌——主虚证。 病邪性质 黄苔——主热证；白苔——主寒证； 腻苔——主湿证。 病位 薄苔——主表证；厚苔——主里证。 预后好 （疾病由里出表，津液来复） 荣舌 苔由厚到薄；苔由燥到润。 预后差 （疾病由表入里，热盛伤津） 枯舌 苔由薄到厚；苔由润到燥。 闻诊 通过听声音和嗅气味以测知患者病证的诊察方法。 听声音：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声响。 嗅气味：指嗅病人病体内所发出的各种气味以及排出物和病室的异常气味。 问诊 一、问诊的主要内容 一般情况 主诉 现病史 既往史 1、生活经历 2、精神情志 个人生活史 3、生活起居 4、饮食嗜好 5、婚姻生育 家族史 十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经科，迟速闭泵皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 脉诊 脉象：脉动应指的形象，是医生用手指切按患者动脉，根据脉动应指的形象。 诊脉部位：寸、关、尺 主要病理脉象： 浮脉—表证、热、虚、湿、气散、伤阴 沉脉—里证、邪闭、厥症、痛极、气血两虚 迟脉—寒证、脾虚、阴盛气结、寒痰瘀血 数脉—热证、瘀滞、阳热亢盛、痰食停积 虚脉—虚证、气血两虚、阳气暴脱 实脉—