病案首页规范化填写与医院质量监测系统--任妮丽概览.ppt

病案首页的规范化填写与医院质量监测系统 病案首页的重要性 1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要数据来源； 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况而提供说明和证明； 我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。 一、患者基本情况 1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 一、患者基本情况 2、性别 患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情 况时有发生，要求我们在患者性别序号填写 的时候要认真仔细。 3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、国籍 中国 一、患者基本情况 5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克× 一、患者基本情况 6、出生地指患者出生时所在地点 ； 7、籍贯指患者祖居地或原籍； 8、现住地址指患者来院前近期的常 住地址 ； 9、户口地址指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写； 10、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址； 一、患者基本情况 11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 12、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。 一、患者基本情况 13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”； 注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！ 一、患者基本情况 14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人 80.退（离）休人员 90.其他 一、患者基本情况 15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1. 未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。 16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院; 其他医疗机构诊治后转诊入院; 其他途径入院 注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不 能填9其他。 一、患者基本情况 16、转科科别 （1）有转科，用 “→” 表示转接，写清楚转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。 17、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出 院，计住院天数为3天； （2）入院时间不能大于出院时间。 二、诊断治疗情况 二、诊断治疗情况 1、入院病情 有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。 二、诊断治疗情况 2、诊断符合情况 需要填写诊断符合的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做 二、诊断治疗情况 3、“出院情况”是4.死亡的 （1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因； 例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡 导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎 （2）出院情况一律填写“4”死亡；