病历书写规范概览.ppt

什么是病历 病历：诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 性质：病历是经过分析、整理的医务人员诊疗活动的工作记录（包括护理记录），反应了疾病的全过程，是医生制定诊疗方案与预防措施的依据。 法律文书。 病历的意义和作用 一、重要的医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据，  法律文书； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。 病历书写带来的纠纷 某医院产科，羊水少改成中等量，患儿脑瘫，赔偿500万 发生纠纷后 “完善”病历，家属早已偷偷复印了病历，索赔75万，协商28万解决 一名家属发现医嘱单上签名的护士当天不值班，由此引发矛盾 著名外科专家吴孟超： 做一名好医生—— 会做、会说、会写 基本要求（一） 客观、真实、准确、及时、完整； 修改留痕，不得刀刮、胶贴、涂黑、剪贴；修改用红笔，72小时内完成； 时限：门诊病历即时完成；住院病历24小时内完成；抢救记录6小时内补记； 实习、试用期医