病历书写规范质控培训15概览.pptVIP

· 签名： （1）住院医师签名及时间。 （2）主治医师首次诊断、签名及时间。 补充诊断：随时填入，签名及时间。 病程记录： 病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医生查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由、围手术记录 向患者及亲属告知的重要事项 首次病程录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 （1）病历特点应归纳、总结数点，不可 拷贝现病史。（大家基本拷贝现病史和 体格检查） （2）诊断依据要全面。（包括其他各 个诊断，就每个诊断书写诊断依据，不可单写第一诊断的依据 。每个诊断依据不仅有现病史，还要有相关化验和检查） 主治医师首次查房录： （1）补充的病史和体征。（不可拷贝 现病史，不可拷贝病例特点，只能是 “补充”，如没有，可记录：入院一日 来病情稳定，体温已正常，咳嗽减轻…） （2）入院48小时内。 （3）以后一周两次。 （4）重点诊断依据和鉴别诊断。（诊 断依据可与首次病程录相同，但鉴别诊 断不可一样） 主任医师首次查房录： （1）入院一周内。（尽量别拖。最 好第一天：首次、入院；第二天：主 治首次：第三天主任首次。危重病人 还可提前。 （2）一周一次。 （3）重点在“分析讨论”。不可拷贝 首次病程录和主治医师首次查房录中的 诊断依据和鉴别诊断。（后面专述） 日常病程录： （1）病危患者病情变化随