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乳腺的淋巴引流 乳腺癌手术方式进展 1894年Halsted提出将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除。 乳腺癌扩大根治术。 1948 Patey 就报道保留胸大肌、切除其筋膜的改良根治术。 1963 年Auchincloss 又报道保留胸大、小肌的另一种改良根治术。 保留乳房的乳腺癌切除术 手术方式 乳癌根治术：乳房、胸大小肌、腋窝锁骨下淋巴结 乳腺癌改良根治术 改良根治I式：保留胸大肌，切除胸小肌。 改良根治Ⅱ式：保留胸大、小肌。 乳腺癌扩大根治术：上述范围加胸骨旁淋巴结 全乳房切除：原位癌、微小癌及不宜行根治手术者。 保留乳房的乳腺癌切除术：切除包块及腋窝淋巴结清扫，术后加放疗和化疗。 （1） 乳癌根治术 将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除 左上图：手术切口 右上图：游离皮瓣 左下图：切除胸大、小肌、清扫腋窝淋巴结 （２）乳腺癌改良根治术 改良根治I式 Patey手术 ：保留胸大肌，切除胸小肌。 改良根治Ⅱ式 Auchincloss手术 ：保留胸大、小肌。 保留胸大、小肌，清扫腋窝淋巴结 （３）乳腺癌扩大根治术 根治术基础上，切除患侧第2～4肋软骨及肋间肌，清除胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结。 切开第2－4肋软骨骨膜 切除第2－4肋软骨，清扫胸骨旁淋巴结 （4）保留乳房的乳腺癌切除术：切除包块、部分乳腺组织，乳腔镜腋窝淋巴结清扫。 保乳手术后 腔镜清扫腋窝淋巴结 乳腺癌根治术后 放疗 浸润性乳腺癌 — 放疗原则 全乳房照射 靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织，勾画需要结合临床评估和基于C T定位的治疗计划。 治疗计划必须以达到靶区剂量均匀和对正常组织毒性最小为目的，具体方法可使用补偿片如楔形滤片、子野技术的正向调强或逆向调强技术，对于常规治疗计划难以达到靶区和正常组织剂量平衡的患者和一些解剖特殊的患者，还可采用呼吸门控技术或特殊体位固定以降低心、肺或对侧乳腺等正常组织的剂量。乳房接受照射的剂量应该为45 ~50 G y，按每次1. 8 ~2 G y分配；可考虑“大分割”方案治疗，即总剂量42 . 5 G y，按每次2 .6 6 G y分配。 对于高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对肿瘤床进行推量照射，可采用近距离治疗、电子束或光子束等。标准剂量为10 ~16 G y，每次2 G y。 胸壁照射 靶区包括同侧胸壁、乳房切除术疤痕和可能的引流部位。根据患者是否已行乳房重建术，可以合理选择光子和/ 或电子照射数种技术。 鼓励应用基于C T的治疗计划系统，以明确肺和心脏的体积，从而最大程度地减少对这些器官的照射。当使用光子照射时，须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量。 浸润性乳腺癌放疗原则 区域淋巴结照射 应用基于C T的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位。对于锁骨附近和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者的体型。对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。 剂量为50 ~50.4 G y，其分割剂量1.8 ~2.0 G y（±切口疤痕区的推量照射为每次2 G y，至总剂量近60 G y），所有治疗安排都是每周照射5天。如果内乳淋巴结为临床阳性或病理阳性，必须对内乳淋巴结进行放疗，反之根据肿瘤放疗医生的判断进行处理。对所有接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于CT的治疗计划系统。 优化个体化治疗的实施 放疗的个体化实施是非常重要的，在放疗过程中应考虑患者的摆位（即，仰卧位 vs 俯卧位）问题。 新辅助化疗 接受新辅助化疗患者的放疗适应证和治疗野应基于化疗前的肿瘤情况进行考虑。 加速部分乳房照射（A PBI） 关于A P B I的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者来说，A P B I的局部控制率与标准的全乳放疗相当，但随访数据有限且研究尚在进行中。 目前尚不推荐在临床试验以外将A P B I作为常规治疗，有条件的医院应鼓励患者参与临床试验。 如果患者不符合入组试验的要求，按照美国放射肿瘤学会（A S T R O）的共识声明，可能适合A P BI的患者应同时符合以下条件： ≥6 0岁的女性， 不携带BRCA 1/2突变 已接受手术的单灶T1N0 E R阳性乳腺癌 组织学类型为浸润性导管癌或具有良好预后因素的导管癌，不伴广泛的导管内癌成分，不伴小叶原位癌，切缘阴性 剂量可采用近距离放射治疗剂量34G y，10次分割，每天2次给予； 或光子外照射剂量38. 5G y，10次分割，每天2次给予。 目前其他分割方案尚在研究中。 内分泌治疗 　辅助内分泌治疗 绝经前 他莫昔芬5年（1类） ±卵巢抑制/切除（2B类） 绝经后 他莫昔芬治疗 满5年（1类） 改服芳香化酶抑制剂，使内分泌治疗疗程达5年（1类） 或 改服芳香化酶抑制剂5年