儿童ALL规范诊断..课件.pptVIP

儿童急性淋巴细胞白血病的 规范化诊治 首都医科大学附属北京儿童医院 吴敏媛 小儿白血病是可治之症 背景 白血病是儿童时期发病率最高的恶性肿瘤 发病率为34/100万，并呈上升趋势 我国每年有1万5千左右的新发儿童白血病，70%为急性淋巴细胞白血病（ALL） 流行病学及发病特点 小儿白血病的发病率及特点 先进治疗组治疗ALL的效果 挑战 提高整体ALL疗效（规范化临床试验） －仅单中心提高几个百分点不够 －救治病人范围再扩大 结合临床的科研－个性化（在以上基础 －基因分型 －药物基因（研究药物疗效个体差异遗传学特征） －微小残留病（MRD） 临床路径背景下我们的任务 我们高超的医术，让政策的阳光得以拯救一大批儿童白血病 治疗范围扩大要求队伍扩大并能迅速提高水平 治疗目标—治愈EFS 70－80％ 创造好条件 －治疗组（资质、水平）、病房设施、实验室、治疗室、必备药品 －学习先进理念，不断进步 －多中心协作组（互相提携） 临床路径背景下我们的任务 MICM诊断是基础 －建立技术检测平台（标本集中） －加强分子生物学分型 治疗方案 －应用规范方案：科学、严谨、里表一致 －早期评估 建立登记随访等管理制度 MIC/MICM检测 不仅对进一步识别白血病的本质、研究白血 病发病机制和生物学特征有重大意义。 根据MICM分型及宿主特点（如外周血白细胞 计数、年龄）等精确地划分ALL危险度 获取诊断时白血病标志物进一步检测MRD 对指导临床治疗和预后判断具有实用价值 经济） 免疫学检查 细胞遗传学检查 分子生物学检查 危险因素 诊断时白细胞数： WBC 50×109/L 诊断时年龄:年龄＜1岁; 10岁 免疫分型T-ALL；成熟B-ALL 染色体低二倍体 染色体核型及融合基因不好 早期治疗反应： －泼尼松试验治疗第8天白血病细胞数≥1000/ul －诱导缓解治疗第15天、33天骨髓缓解状态M2、M3 －MRD水平高 标危ALL WBC＜50×109/L同时年龄≥1岁且＜10岁； 第8天外周血幼稚细胞＜1000/μl（即强的松反应良好）； 非T-ALL，即B系ALL（除外成熟B）; 所有t 12;21 或TEL-AML1融合基因； 无t 9;22 或BCR/ABL融合基因； 无t 4;110或MLL/AF4融合基因； 无t 1;19 或 E2A-PBX1融合基因; 治疗第15天骨髓呈M1或M2，第33天骨髓完全缓解 第33天MRD PCR或流式细胞术 10-4 必须同时符合以上几条 中危ALL 第8天评估强的松反应良好）； 无t 9;22 或BCR/ABL融合基因； 第33天MRD 10-2 假如可检测MRD） 以上前2条必须完全符合同时至少符合以下其中之一 白细胞≥50×109/L 年龄＜1岁或年龄≥10岁 T-ALL t 1;19 /E2A-PBX1融合基因 标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3 中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2 高危ALL 第8天评估强的松反应不良 t 9;22 或BCR/ABL融合基因 t 4;11 或MLL/AF4融合基因或MLL融合基因 中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3 第33天MRD≥10-2或第12周MRD≥10-3 第33天骨髓形态学未缓解 5% ，呈M2/M3 不论年龄和白细胞数，只要符合以上条件之一即可诊断为HR 存在问题 化疗不足：不缓解，复发（后期复发） 过渡化疗：增加化疗相关死亡、远期毒性及生活质量下降 方案选择不当：儿童用成人化疗方案，ALL/AML相混 自创方案（无处出） 随意性很大（方案、剂量） 忽视一些行之有效、简捷、基础工作（如检测技术与方法） 一些医生家长存在误区：方案宁强勿弱 为“保险” 延长化疗时间，对长期化疗危险性认识不足 治疗步骤程序合理 早期强烈化疗，包括诱导缓解治疗、巩固治疗（即庇护所预防）和再诱导治疗（延迟强化） 1.诱导缓解治疗（Ⅰ期中等强度，Ⅱ期高强度） 2.缓解后巩固治疗（中强度） 3.再诱导治疗（很必要）：BFM组未再诱导110例， 6年 EFS仅58±5%；给予再诱导175例，6年EFS 87±3%； 后期维持治疗：原则为低强度长疗程2－3年。 CCLG-08方案设计思路 分型：NCI标准 实验室技术：采用WHO标准MICM 采用国际接轨、统一CCLG/AL-08化疗方案 －参考北京儿童医院98、2003/ALL；香港威尔斯亲王医院；德国BFM；美国St Jude儿童研究医院；美国COG；荷兰协作组经验。 MRD采用美国St Jude儿童研究医院、德国BFM CCLG-08方案设计思路 早期评估 －泼尼松试验 D8 －形态学方法－骨髓缓解状况（D15、D33） －分子生