山东省医疗护理文书书写规范概论.doc

山东省医疗护理文书书写规范 第一章 概 论 第一节 病历、病案的概念及历史 一、病历和病案的概念 《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。 卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。”病历和病案为两个不同的概念。 目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。 二、病历的起源及发展 病历是伴随着医学的产生而产生、