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表5-4 失业人员其他失业保险待遇审核表 填表日期： 年 月 日 档案资料编号：待遇审核 A3 10 姓名 　 性别 　 身份证号码 　 失业保险金领取证编号 　 失业保险金领取起止时间 年 月至 年 月，为期 月。 家庭地址 　 联系电话 　 申请项目 住院医疗 补助金 医院名称 　 医院类别 省 / 市 / 其它 级定点医院 医院等级 　 诊断疾病种类 医疗费总额 元 是否享受城镇职工/居民 基本医疗保险 □ 是 □ 否 职业培训 补贴 培训机构名称 　 培训项目 培训机构地址 　 联系电话 培训时间 年 月至 年 月 培训费用 元 申请报销金额 （大写） 　 （小写） 　 申请报销报告及有效凭证 （ 附 后 ） 以下由失业保险经办机构填写 审核可报销金额 （大写） 　 （小写） 　 审核意见 （经办机构公章） 经办人： 　 审核人： 负责人： 　 审核时间： 年 月 日 此表格一式两份，一份由经办机构留存，一份由领取人留存。