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危 重 病 人 的 病 情 观 察 危重患者是指那些病情严重,随时可能发生生命危险的患者。 病情突变 患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。 不少病情突变-源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解释 ,当我们的诊断不能解释患者的临床表现,治疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。 不少人和单位等待事故的发生… 少见事件 似乎没有趋势 事情发生之前无法看到 我们在“安全”方面已经很努力了 但是… 依然… 你做的怎么样? 危重病人的病情观察是连续的,因为病情变化是动态的、发展的,要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 一、一般情况的观察 1.发育和营养 发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。 2.面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人,表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容;肺结核长期发热病人,由于久病体虚,消耗及营养差,往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容;休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容;破伤风病人呈苦笑面容;某些疾病引起疼痛时,病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。 3.皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白;巩膜和皮肤黄染时表示黄疸,常是肝胆疾病的症状;心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀;失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此,观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。 4.饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有重要位置,故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别,如有怀疑,可观察病人能否唤醒,了解有无意识障碍。 5.排泄物的观察 (1)尿液的观察 a. 尿量 : 正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml,婴儿为400-500ml,幼儿为500-600ml,学龄前为600-800ml,学龄儿童为800-1400ml,每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿,一昼夜排尿量少于400ml、学龄前儿童少于300、婴幼儿少于200称为少尿,少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。 b. 性质 颜色:正常尿液呈浅黄色,颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时,尿量增多且色淡;尿少时浓度高颜色加深;吃富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时,尿呈黄褐色;尿中有血液时为红色或棕色;有脓细胞时呈白色混浊状;胆红素尿呈黄褐色;乳糜尿呈乳白色。 透明度、比重和沉淀:正常尿液澄清、透明,比重随尿量而异,波动范围为1.003-1.030,平均值为1.010-1.025。通过尿比重的观察,可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性,食物或药物可改变尿液酸碱度。 (2)大便的观察 a. 量: 正常粪便的多少与食物有关,素食者量较多,食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时,粪便中脂肪很多,致使粪量增加。 b. 形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种:形状有成形与不成形等区别。正常者,粪便柔软、成形;便秘时如栗子样;直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时、粪便常呈扁条或带状。 c. 颜色 正常粪便因含胆色素,呈黄褐色,或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关;绿色粪便与摄人蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现;酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。藕节炭等药物后以及上消化道出血后;鲜红色的血便常见于肠下段出血,如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多,致使粪量增加。 d.气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生,并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。 e. 粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症,兼有血液者常见于痢疾,肠套叠等,脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡,及直肠癌等。 (3)痰液的观察 肺、支气管
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