居家無障礙及安全檢視 - ymvs.mlc.edu.tw.docVIP

日常生活輔具評估表 一、基本資料 個案姓名： 性別： 生日： 年 月 日 年齡： 障礙類別： 身心障礙手冊字號： 等級： 住址： 診斷： 聯絡電話： 日期： 聯絡人： 關係： 手機： 本身職業： 父職業： 母職業： 低收入戶：□是 □否 主要照顧者：□父 □母 □兄、弟、姊、妹（圈選） □幫傭或保姆（圈選） □老師或保育員（圈選） □其他 主要照顧者年齡：□21-30歲 □31-40歲 □41-50歲 □51-60歲 □61-70歲 □70歲以上 相關輔具主要使用者：□個案本人 □父 □母 □兄、弟、姊、妹（圈選） □幫傭或保姆（圈選） □老師或保育員（圈選）□其他 輔具採購條件： 社會局有補助項目： □需完全依賴社會局補助。□盡量合乎社會局補助，少數自費可接受，自費額度限制 元以下。　 □可依需要購買，不用考慮社會局之補助。 社會局無補助項目： □可自費，額度很有限，額度 元以下。□可自費，經濟沒問題。　 □其它 個案基本住家狀況 □透天厝 □一樓平房 □一樓公寓 □公寓樓上，無電梯 有電梯 □組合屋 □其他 個案在自行進出大門時是否有困難？□有 □沒有 個案在室內何處行動受到限制？□無 □客廳 □餐廳 □臥室 □浴室 □廚房 樓上 □樓下 □其他 廚房之安全性？（請勾出需注意事項） □是否安裝緊急電話 □是否有滅火器或煙霧偵測器 □移動熱鍋子是否有困難 操縱瓦斯