三级评审输血管理与持续改进肖华2015.9.9解剖.ppt

输血管理与持续改进 对应条款4.19.1—4.19.6 其中6条21款 ，包括核心条款4款 条款要求的部门有： 临床输血管理委员会为医疗机构八大管理委员会之一！ 医务科、科教科 医院感染管理科 各临床输血相关科室 后勤管理科 输血科等 《医疗机构临床用血管理制度》为医疗机构十三大核心制度之一！ 关爱生命 呵护健康 三级综合医院等级评审条款解读 十九、《输血管理与持续改进》 输血科 肖华 4.19.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。 4.19.2 4.19.3 4.19.4 目 录 设立输血科，具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 4.19.5 4.19.6 开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 4.19.1.1 建立临床输血管理委员会并履行工作职能。 【Ｃ】 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。 2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： （1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； （2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； （3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。 3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。 2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。 3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 4.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【Ｃ】 1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。 2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100%。 2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率 100%。 4.19.1.3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。 2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。 3．每季度对科室及医师用血评价公示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。 【Ｃ】 1．制定本医疗机构临床用血计划。 2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。 2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。 【Ｃ】1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。 2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。 3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。 4．建立输血科质量管理体系。 5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。 6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。 7．指导临床合理用血。 4．19．2．2输血科人员结构、房屋设施和仪