外科胆囊炎胆囊结石药历详解.doc

胆囊炎胆囊结石药历 建立日期： 201 年 月 日 建立人： 姓名 性别 出生日期 19年月日 住院号 住院时间 201年月日 出院时间 20年月日 籍贯 民族 工作单位 家庭电话 手机号联系地址 身高(cm) 体重(kg) 0 体重指数（kg/m2） 血型 血压(mmHg) 1/85 体表面积（m2） 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 患者烟、酒。 主诉和现病史： 既往病史： 既往用药史： 消炎利胆片 家族史： 否认家族其他遗传性疾病史。 伴发疾病与用药情况： 患者否认伴发疾病与用药情况。 过敏史： 患者 药物不良反应及处置史： 患者本次住院未见药物不良反应发生。 入院诊断： 出院诊断： 初始治疗方案分析：患者，性，岁，因入院。入院诊断：初始药物治疗方案初始治疗方案分析开始时间 药物使用情况 名称 给药途径 频度 201-03-30 0.9%氯化钠注射液静滴 qd 201-03-30 0.9%氯化钠注射液 10ml 注射用复方二氯醋酸二异丙胺 80mg 静注 2015-03-30 0.9%氯化钠注射液 10ml 头孢呋辛注射液 2g 静滴 2015-03-30 0.9%氯化钠注射液00ml 注射用转化糖 25g 静滴 治疗方案分析： 1.抗感染治疗 患者无基础疾病和免疫缺陷等状况，考虑患者，其常见的病结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。 2. 保护胃抑制胃酸分泌治疗 初始药物治疗方案监护计划： 1、患者症状明显，应给予抗炎治疗，注意观察用药后的不良反应。 2、头孢呋辛为二代头孢菌素类抗菌药物，不良反应包括可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。应监测血象、凝血功能及出血症状。 3、泮托拉唑钠偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹、肌肉疼痛等症状。大剂量使用时可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、粒细胞降低等。监测肝功能，如受损可酌情减量使用。 4、复方二氯醋酸二异丙胺注射液滴注时需减慢滴速，并使病人卧床。注射时各别病例发现暂时性不适，如眩晕和恶心，呕吐，可采取减慢注射速度及使病人卧床休息等措施，停药可自行消失。 药 物 治 疗 日 志 201-03-27 患者，性，岁，因入院。入院诊断：用药分析与监护计划详见初始药物治疗方案。辅助检查胆囊大，囊壁厚，胆囊内见多个点状强回声，较大范围约6mm*4mm，，可随体位改变而活动。2015-03-29 患者精神佳，无发热，无腹痛，无恶心。呕吐，无胸闷、气短，大小便正常，查体腹部无明显阳性体征，患者检查以完善，明确手术禁忌，于明日行手术治疗。 2015-03-30 麻醉满意后，患者平卧，术野消毒。铺巾，取右上肋缘下切口长约2.5cm，逐层切开入腹，探查见胆囊约6X5cm 2大小，壁稍厚，与周围组织无粘连，于胆囊底部钳夹将胆囊底部提出切口外，切开胆囊底部，置入腹腔镜，探查胆囊内可见数3枚结石，最大直径约2cm，给予钳取后冲洗胆囊，探查胆囊内无残余结石，胆囊管通畅，拔除胆道镜，3-0微桥线全层加浆肌层缝合胆囊底部，置入腹腔，差无活性出血及渗血，缝合切口，术毕，术中病人平稳，术后安返病房。 术后诊断：胆囊炎、胆结石。 术后处理：抗炎、保肝等对症治疗 辅助检查：处置： 用药分析： 监护： 2013-03-31 今日患者术后第一日，精神可，无发热，无咳嗽，咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛、腹胀，感切口处疼痛，可耐受，排气、未排便，查体：术区包扎好，无渗出，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿，继续抗炎、保肝等对症治疗。 处置： 停用注射用转化糖 25g st 静滴 用药分析： 监护：2015-04-01 今日术后第二日，饮食及睡眠好，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛，感切口处疼痛较前明显缓解，排气，排便正常，查体：术区包扎好，无渗出，消毒换药可见切口对合好，稍红肿。 处置：用药分析： 患者监护：2015-04-02 患者术后第三日，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛，感切口处疼痛较前明显缓解，排气，排便正常，查体：术区包扎好，无渗出，消毒换药可见切口对合好，稍红肿，腹部平软，无压痛、反跳及肌紧张，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 处置：监护：2015-04-03 患者无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛，排气，排便正常，查体：术区包扎好，无渗出，消毒换药可见切口对合好，稍红肿，无