完整的临床护理病例详解.doc

护 理 病 历 病例名称：1例脓疱型银屑病患者的护理 学 校：＿＿＿＿＿＿＿ 专 业：护理学＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 级：2010级护理学本科A班＿＿＿ 姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 学 号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 指导老师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实习医院：＿＿＿ 1例脓疱型银屑病患者的护理 Ⅰ 入院评估单 一、一般资料 姓 名： 性 别：女＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 龄：32 职 业：教师＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 民 族：汉 籍 贯： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住 址： 工作单位： 入院 时间：2013年07月09日 16：00 病史陈述者:患者本人＿＿＿＿＿ ＿＿ 病史记录时间： 2013年 07月09日16：06 婚姻 状况：已婚＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 可靠程度：可靠＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 二、病史 主 诉：全身脓疱十天，加重伴发热3天 现病史：患者自述十天前无明显诱因上肢出现大小不等的红色斑丘疹，上覆少量鳞屑伴瘙痒，就诊于张掖医院，诊断为“银屑病”，给予阿奇霉素、清开灵（具体药物及剂量不详），患者全身红色丘疹，伴瘙痒，出现清开灵药物过敏反应，予停药后继续输液抗炎、抗病毒治疗，患者皮损出现脓疱逐渐蔓延至躯干、四肢，患者于3天前面部肿胀、潮红，全身出现片状脓疱，高热，最高体温39.3℃,乏力、纳差、心悸、胸闷气短不适，为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“脓疱型银屑病”收住入院。入院症见：全身散在分布大小不等的暗红色脓疱，上覆盖银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、脓疱、渗出等损害，无点状出血，皮损以头面部、四肢及腰腹部为甚，部分皮损融合成大片，且浸润明显，大量脱屑，自觉瘙痒，疼痛，发热、寒战、咽干、咽痛、咳嗽，无痰、心悸、胸闷气短乏力，无腹痛，腹泻等不适，精神可，纳差，夜寐差，二便正常。 既往史：既往体健。否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，否认“结核、肝炎”等传染病病史，否认手术、外伤及输血、中毒史。否认家族遗传病史及传染病史。预防接种史不详。 过敏史：药物有清开灵、双黄连、青霉素、克林霉素磷酸酯过敏，食物有牛羊肉、蛋黄、芝麻、燕麦新鲜豆角过敏，否认其他药物、食物及花粉过敏史。 个人史：生长并长期工作生活于原籍，否认疫源地、地方病区居住史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，居住条件良好，住地无潮湿之弊。否认毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。 婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。爱人及女儿均体健。 月经史：平素月经规律，13岁初潮，周期5/27-33天，量少，色红，无痛经，无血块、异味，白带正常，末次月经2013年6月22日。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 三、护理评估 Ⅰ 护理评估辩证施护单 科室 急诊内科 床号 06 住院号 75813 入院日期 2013 年 07 月 09日 姓名 性别 女 年龄 32 文化程度 本科 婚否 是 否 籍贯 民族 汉 职业 教师 过敏史 无 有（药物有清开灵、双黄连、青霉素、克林霉素磷酸酯过敏，食物有牛羊肉、蛋黄、芝麻、燕麦、新鲜豆角过敏) 入院方式 步入 扶入 轮椅 担架 平车 入院诊断中医 白疕 西医 脓疱型银屑病 评 估 入院评估内容及结果 再次评估内 容及结果 再次评估内容及结果 再次评估内容及结果 再次评估内容及结果 神志 √a.清醒 b.模糊 c.嗜睡 a d.昏睡 e.谵妄 f.昏迷 形态 a.步履自如 √b.步履艰难 a c.步履蹒跚 d.半身不遂 舌苔 a薄白 √b.白腻 c.黄腻 a d.黑苔 e.灰苔 f.中