8床,杨雅丽,产科病史记录精选.docVIP

姓名：杨雅丽 族别：汉族 科室：产科 住院号：1002686 年龄：33岁 孕2产0 职业：个体 入院日期：2010-3-14 13：00 末次月经：2009-6-15 预产期：2010-3-22 妊娠：38+6周 记录日期：2010-3-14 13：30 主诉：停经9月余，感胎动5月余 现病史：患者自诉既往月经规律6/30天，量中，无痛经及血块史，末次月经2009-6-15，预产期2010-3-22。孕40余天少量阴道流血，休息后缓解，孕早期轻微恶心呕吐等早孕反应，孕3月消失，孕期无任何疾病史，接触放射线病史及服药史，孕4月余感胎动至今，定期在妇幼保健院产检，多次尿蛋白阳性，无血压升高及浮肿。此次预产期将至，故为进步诊疗来我院就诊，门诊以“G2P0孕38+6周”收住.。孕期患者精神佳，饮食及睡眠可，大小便正常，阴道无流水症状，孕期体重增加不详。 过去史：心脏病（否认） 肺结核（否认） 肾脏病（否认） 高血压（否认），肝炎（否认），否认药物过敏。 发生情况： 孕 次 生产年 流 产 早 产 足 月 产 分娩情况 产后 婴儿情况 其他 情况 性别 存亡 死亡原因 顺 难 1 2008年 人流 体 格 检 查 一般情况：良好 心：未见异常 双肺：未见异常 血压：110/70mmHg 基础血压：不详 体温：36.0℃ 四肢浮肿：（-） 静脉曲张：无 尿蛋白：（-） 基础体重：不详 现体重：68Kg 产 科 检 查 骨盆测量：髂棘间径：25cm 髂嵴间径：27cm 骶耻外径：22cm 坐骨结节间径：9cm 子宫：高度35cm 腹围：94cm 先露：头位 胎方位：LOA 胎心：150次/分 估计胎儿体重：3290g 宫缩：无 肛查宫颈容受度：50％ 扩张：无 先露高度：S-3 胎膜情况：未破 诊断： G2P0孕38+6周 检查者： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 病案 住院号： 姓名： 门诊号： 术后诊断： 临产记录（三） 姓名 族别 病室 住院号 第 一 期 规律宫缩开始时间 灌肠 药品 第二产程胎心记录 胎膜破裂 自然 人工 破膜时间 宫口开全时间 时间 胎心