颅脑损伤(继教)研讨.ppt

第一节头皮损伤头皮解剖 一、头皮血肿 范围 质地 波动 皮下血肿 局限 硬 无 帽状腱膜下血肿 大 软 有 骨膜下血肿 不越颅缝 软 有 处理： 皮下血肿一般不需处理； 小的头皮血肿1-2w自行吸收，大的血肿4-6w； 帽状腱膜下血肿可加压包扎； 血肿较大或吸收不良者可穿刺抽吸。 重点是要排除颅骨及脑的损伤 二头皮裂伤 scalp laceration 为直接损伤。出血多。锐器所致伤口平直创缘整齐，多无颅骨损伤。钝器或头部碰撞所致伤口不规则创缘挫伤明显，常伴有颅骨骨折或脑损伤。 处理 1.尽早清创缝合；清创一期缝合时限24h。 2.清理伤口内异物，有CSF漏、脑组织溢 出，按开放伤处理； 3.术中应注意有无颅骨折，术后使用抗生 素。 第二节 颅骨骨折 Skull Fracture 颅骨骨折分类: 按部位： 　　颅盖骨折; 颅底骨折; 按骨折形态： 线性骨折; 凹陷形骨折; 按骨折与外界是否相通： 　　开放性骨折; 闭和性骨折; 一 线性骨折 颅盖骨发生率最高，多为全层骨折个别仅外板或内板断裂。常单发，也可多发。颅缝分离也归为线形骨折。靠X-线平片确诊； 骨折本身无需特殊处理，骨折线通过血管沟或静脉 窦时可能发生硬膜外血肿。 颅底骨折诊断及定位： 1.临床表现； 2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行葡萄糖定量检查； 3.普通X-线；可见气颅。 4.CT。骨窗片可见骨折部位。 颅底骨折的重要在于是否合并脑、颅神经损伤及脑 脊液漏 颅底骨折的治疗原则颅底骨折如未形成开放性颅脑损伤则无需特殊处理。伴发CSF漏、颅神经损伤、血管损伤等则治疗参见后面并发症的治疗。 　 1 面积大者导致颅内压增高， CT示中线结构移位，有脑疝可能者； 2 深度超过1厘米； 3 压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、癫痫，骨折复位或去除； 4 开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑膜破裂者逢合或修补； 5 大静脉窦处，如引起静脉回流障碍导致颅高压，应在充分备血的基础上手术；否则不宜手术。 第三节 脑损伤 一、脑损伤的分类 脑组织与外界是否相通：闭合性、开放性; 头皮、颅骨和硬脑膜均破裂为开放 脑损伤发生的时间：原发性、继发性 Glasgow昏迷评分法 （一）脑震荡 一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微结构和生化介质水平可见异常，如线粒体轴突肿胀，CSF中乙酰胆碱钾离子增多。是一种最轻的原发性脑损伤，诊断主要靠临床表现； 1.伤时即刻出现短暂的意识丧失 30min， 醒后有头疼、头昏、恶心、呕吐； 2.逆行性遗忘（不能回忆伤时及伤前）； 脑震荡的治疗 无需特殊治疗。一般休息1-2W，对症治 疗，心理治疗;多在2周内痊愈。 伤后六个月临床症状不好转，称脑震荡 后综合症。 （二）弥漫性轴索损伤（DAI） 头部受加速性旋转外力作用因剪应力所致脑内广泛性轴索肿胀断裂，重型颅脑损伤中28%-50%。诊断治疗困难，预后差。 病理：好发于轴索聚集区大脑半球深部、胼胝体、小脑、脑干； 肉眼下：灶性出血，脑挫裂伤及颅内血肿不 明显。 治疗 治疗：无特效治疗办法，与脑挫裂伤治疗基本相同。 手术与非手术治疗效果争议较大。 预后：死亡率可达64%。存活病人中植物生存及致 残率均较高。 死亡原因：脑干功能衰竭，多系统并发症。 （三）脑挫裂伤 contusion and laceration of brain 病理：发生于大脑皮层，好发于额极颞极和底面，脑挫伤（软脑膜完整）脑裂伤（软脑膜、血管和脑组织均破裂伴外伤性蛛网膜下腔出血）常同时存在 病理 脑挫裂伤?脑水肿（3~7天达高峰）、血肿?颅内压增高和脑疝?（治疗后）水肿消退 1、小伤灶?坏死脑组织液化吸收?胶质增生充填 2、大伤灶?坏死脑组织液化吸收?形成含脑脊液的囊肿和外伤性脑萎缩 3、软脑膜与蛛网膜粘连?外伤性脑积水 4、瘢痕、粘连、囊肿?外伤性癫痫 2.诊断： ① 根据临床表现，必要时查腰穿和CT。 ② 腰穿脑脊液血性； ③ CT检查可有阳性发现，点片状高 密度出血灶低密度脑水肿影。 3、治疗 1）严密观察病情：五查、监测颅内压的变化， 2）一般处理： 保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动与癫痫，处理高热，脑保护。 3）防治脑水肿和脑肿胀 ：参见IIP的治疗。 四 原发性脑干损伤 Brain stem injury 致伤因素： 头侧方着力脑在颅腔内运动,脑干与小脑幕游离缘、斜坡和枕大孔相撞；旋转损伤致脑干牵拉扭转；挥鞭样损伤延髓颈髓交界损伤；延髓传导性损伤。 症状体征伤后立即出现，不伴有颅内压增高。常与弥漫性脑损伤并存。 诊断：单纯原发脑干损伤少见，与继发性脑干损伤