凶险型前置胎盘的容量复苏精读.ppt

补充血容量目标： 达到2个“100”：即收缩压 100 mmHg，心率 100次／min； 达到2个“30”：尿量30 ml／h，HCT30%。 低体温、低血压、低血氧、酸中毒、DIC均纠正，能量供应正常。 1996年美国麻醉医师协会(ASA) 输血指南指出：红细胞一般用于血红蛋白60g/L，很少用于超过 100g/L时；新鲜冰冻血浆一 般用于PT／APTT1.5倍对照值；血小板一般用于血 小板计数50×1 09／L，很少用于超过100×109/L时；冷沉淀物一般用于出血和纤维蛋白原0.8g/L 及血管性血友病出血对去氨加压素无效者。 大量输血 创伤救治中大量输血的并发症 英国比较权威的 Mollison在第9版教科书中指出，凡24h内输入相当于一个人全部血容量血液称为大量输血 。 大量输血也容易带来与常规输血许多不同的特殊问题， 如出血倾向、 低体温、 微聚物和肺微栓塞、 免疫抑制、 酸碱平衡紊乱等并发症， 甚至也是严重创伤患者发生多器官功能障碍综合征(MOD S) 的原因之一。 伤后 12h内输血量6U是导致早期 MODS的重要因素之一； 输血超过 10U即可导致稀 释性血小板减少、低纤维蛋白、凝血酶原时间延长，输血量 20U导致70％的患者凝血因子缺乏。此外 ，急性创伤患者由于失血，常在伤后立即输胶体或晶体液，这也是造成血液很快稀释、红细胞和血小板计数明显降低的原因之一。当血小板降至 5×10／L以下 ，则出血时间就明显延长。 预防性输注血小板和凝血因子是值得的 。 产科大量输血 美国一级创伤中心和产科接受MTP 一旦启动，产科麻醉医师，产科医师，血液科医师，输血科医师——按照预配方案发送PRBC-FFP-Cyr-Plt,无需询问实验室结果持续至血止或死亡。 接受MTP将不可避免显著增加血库人员的负担 使用多种血液制品，溶解冻存血浆带来的的经济问题也是显著的 当输血需要减少（如出血控制），应通知血库停止进一步备血至关重要，否则会浪费。 Holcomb JB et al.AnnSurg2008;248:447–458RajasekharA. CritCare Med 2011;39:1507–1 止血复苏作为一种新的思考模式的转移，克服了先前描述的缺点 ?这种模式的关键点在于限制性晶体液输注 ?把血浆的输注作为复苏的里程碑 ?在止血复苏中PRBC:FFP:platelets=1:1:1 ?血液制品按照这个比例输注，无需考虑实验室检验结果 ?理论上，通过这种方法，凝血因子稀释和第三间隙最小化 何时启动MTP 难确定 ?估计已失血量 ?预计再失血量 ?何时可能止血 ?出血量：2hours 内需要输入血容量的50% ?1 to 2 h内输入4U of PRBC 后仍持续出血 产科大量输血 第六轮不能止血，再次从第一轮开始 加温加压输血 血 源 1. 自体血回输：是指收集自体血液回输 包括①预存自体血回输（自家采血）； ②血液稀释法自身输血（麻醉后控制性低血压）； ③手术中自体失血回输（血源回收机）。 2. 库存血 自家采血（稀有血型者） 自救：母亲建立起对罕见血型的同种免疫后，胎儿和新生儿可能发生溶血。 备孕妇生产所需和新生儿溶血换血所需。 补充叶酸和铁剂后，每3-5周采血一次，每次300-500ml。可采集2000-3000ml。 术中自体失血回输 符合下列情况均可采用此方法： ①腹腔或胸腔钝性损伤，如脾破裂； ②异位妊娠； ③择期手术估计大量出血(1000m1)，如前置胎盘、RH阴性孕妇等； ⑤引流血液回输(6小时以内)。 自体失血回输的总量最好限制在3500ml以内。 《急诊输血管理制度》要点 表1 急诊输血原则 受血者血 型 红细胞 血浆及冷沉淀 首选 次选 三选 首选 次选 A B O AB A B O AB O O 无 A或B 无 无 无 O A B O AB AB AB A，B或AB 无 * * ↑plasma volume during pregnancy by 40% From 2600ml to 1250ml ↑red cell mass by 15-20% From 1400ml to 240-400ml ↑blood volume during pregnancy by % From 4000ml to ml 凶险型前置胎盘的容量复苏 广州医科大学第三附属医院产科 广州重症孕产妇救治中心