ICU心功能不全患者的液体治疗策略解析.ppt

ICU心功能不全患者的液体治疗策略 心功能 重症医学的哲学思想 辩证地、发展地、连续地、相对地认识统一体 容量与压力平衡 内环境平衡（电解质、血糖、酸碱平衡） 抗生素与病原微生物 营养平衡（代谢综合征与营养不良） 镇痛镇静与创伤、应激反应 抗炎反应与促炎反应 低温治疗与高热反应 心衰的定义 2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。 HFrEF和HFpEF的定义 心衰的病因 先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血 性功能不全 急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 病因 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速） 瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填赛 主动脉夹层 产后心肌病 病因 非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 严重的肺部感染 大手术后 肾功能减退 重症哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤 病因 高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征 临床表现 心力衰竭急性失代偿：（新发或慢性心力衰竭失代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。 高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸片示急性肺水肿。 临床表现 肺水肿：（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。 心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。心源性休克的特征通常是血压降低（收缩压90mmHg 或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（0.5ml/kg/h），脉搏60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量综合征可以发展为心源性休克。 临床表现 高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。 右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。 病理生理 急性衰竭心脏的恶性循环 急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要。 不考虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。 心源性休克 【诊断依据】 1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重 的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。 2．早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。 3．体检心率逐渐增快＞120/min。收缩压＜10.64kPa（80mmHg），脉压差＜2.67kPa（20mmHg）。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量 ＜17ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。 4．血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。 心源性休克 【检查】 1．血气分析。 2．弥漫性血管内凝血的有关检查。血小板计数及功能检测，出凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ，各种凝血因子和纤维蛋白降解产物（FDP）。 3．必要时做微循环灌注情况检查。 4．血流动力学监测。 5．胸部 X 线片，心电图，必要时做动态心电图检查，条件允许时行床旁超声心动图检查。 心源性休克 心源性休克分级 (一)根据心源性休克病理生理可将其分为3级 I级(早期)：代偿期。机体可通过颈动脉窦和血管压力 感受器的反射作用，使心排出血量及周围血管阻力增加而维持相对正常血压，临床表现较轻。 II级(中期)：失代偿期低血压。上述正常机制不能维持正常血压，重要脏器(如脑、心、肾)血流灌注不足而缺血、缺氧，出现休克症状。 Ⅲ级(晚期)：衰竭期。为不可逆性休克--微循环衰竭及细胞膜破坏，70％发生在舒张期。 心源性休克 (二)根据临床表现又可将其分为以下3级 Ⅰ级(早期)：临床症状及体征不明显，血压未降低，神志清醒但烦躁不安，面色苍白，有轻或中度心率增快。应提高警惕以免漏诊。 Ⅱ级(中期)：表现为血灌流量不足症状，如四肢皮肤湿冷、发绀、少尿，心率快，脉搏微弱，低血压(收缩压降至10.6kPa以下)，脉