手术学基本操作(8章).docVIP

第八章 腹腔镜手术 第一节 腹腔镜手术的发展概况 腹腔镜外科的历史应追溯到本世纪的初期，1901年俄罗斯妇产科医师Ott和德国的George Kelling博士借助窥阴器和膀胱镜检查了腹腔内脏，当时称这种检查为腹腔镜检查。1910年瑞典德哥尔摩的Jacobaeus第一个将腹腔镜技术应用于临床，并用一种套管针制造气腹，当时他报告了对17例病人施行这项技术的经验，并首次命名为“腹腔镜术(laparoscopy)”。随后1924~1935年在气腹条件下进行腹腔内观察在欧洲已较为普遍。1938年匈牙利的外科医师Veress介绍的一种注气针一直延用至今。1952年Fouresfie等发明了冷光源，才解决了术中腹内脏器的热灼伤问题。1956年Frangenheim使用玻璃纤维作为腹腔镜的光导体，使得光损失减少，图像更清晰。1964年德国妇产科医师Kurt Semm教授发明了自动气腹机，为腹腔镜外科的发展奠定了坚实的基础。1961年妇产科医师Palmer和Lmendioff首先作了腹腔镜的绝育术。1980年9月12日德国妇产科医师Kurt Semm教授在德国基尔(Kiel)首次成功地用腹腔镜技术施行了阑尾切除术，将腹腔镜技术率先引入外科手术治疗领域，从而开辟了腹腔镜外科的新纪元。 1987年3月15日法国的外科医师Philipe Mouret在里昂Lyon做妇科手术时，施行了首例腹腔镜胆囊切除。1985年5月巴黎的Dubois在猪的腹腔镜胆囊切除术实验的基础上应用于临床，其结果在法国首先发表论文，介绍了36例手术体会，并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。进入90年代，腹腔镜胆囊切除术除了在欧美开展之外，在亚洲国家迅速开展起来。1990年5月日本东京大学山川达朗等人首次采用这一技术获得成功。1990年6月香港中文大学威尔士亲王医院开展了这一手术，1991年1月广州医学院第一附属医院邀请香港威尔士亲王医院外科医师钟尚志(Sydney Chung)表演腹腔镜胆囊切除手术，拉开了在中国大陆开展这一高新技术的序幕。1991年2月19日云南外科医师荀祖武在国内最先开展电视腹腔镜胆囊切除术。 近年来，腹腔镜外科已不再局限在胆道外科学的范畴，它不仅对几乎所有的腹腔内器官都可以应用，而且已扩展到胸心外科、泌尿外科、骨外科、妇产科等学科领域里。虽然它与经典的开放腹部外科手术相比，起步较晚，然而，它代表着微创外科的发展趋势，具有光辉的前景。 第二节 腹腔镜设备及手术器械 一、设备的配备 腹腔镜设备一般包括气腹机、内镜电视摄像系统、冷光源、单(双)极高频电刀和冲洗吸引系统。 （一）气腹机 图8-2-1 CO2气腹机系统连接 腹腔镜手术的良好显露除了应用手术器械暴露术野外，气腹机也是非常重要的。气腹机是用来将气体注入到腹腔的机器，目前的气腹机一般采用CO2气体。CO2为隋性气体，不能燃烧，用CO2气腹可以制造良好的手术空间，便于术野的暴露及操作。气腹机有半自动及全自动两种，目前主要应用全自动型CO2气腹机，可以保证手术中腹腔内压力始终保持在手术需要的压力， CO2钢瓶与气腹机通过高压管连接，经气腹机处理后的CO2气体，通过导管经气腹针或套管针将CO2注入腹腔(图8-2-1)。 （二）内镜电视摄像系统 本系统由腹腔镜、摄像头、光导纤维、信号转换器及监视器组成，在保存手术图像资料时可附加录像机。 图8-2-2 各种不同视角的腹腔镜视野 1．腹腔镜：常用的腹腔镜直径为10mm，微创型为5mm，长度多为30~35cm。根据视野方向不同，分为0。、 30。、45。角镜（图8-2-2）。0。镜视野小，无需转换镜可调整视野角度，适用于初学者或诊断用。有角度腹腔镜视野较0。镜增大，可调节镜身方向从不同角度观察。在有角度腹腔镜中以30。镜最为常用。 图8-2-3 内镜电视摄像系统 2．摄像机：摄像机在腹腔镜手术中的使用真正开创了微伤手术的时代。摄像机包括摄像头和摄像机两个部分，20世纪80年代以来，由于摄像技术的进步，出现了体积小、重量轻、高分辨率、色彩逼真、数字化和不影响手术操作的微型摄像头，对腹腔镜手术起到了非常重要的促进作用。摄像头与腹腔镜目镜相连接，将物镜端的图像以电讯号的方式，通过光导纤维输入到信号转换器（图8-2-3）。 3．信号转换器：将摄像头输入的电讯号转换为彩色视频信号，输出到监视器或录像机。 4．监视器：接收摄像头和信号转换器输入的信号，将术野图像显示在监视器上，便于术者根据图像进行手术操作。腹腔镜手术要求监视器分辨率在600线以上，监视器大小的选择取决于手术者离监视器的距离，术者离监视器越近，监视器应越小，但不能小于14英寸，监视器大小一般为14~20英寸为宜。监