农村新型合作医试点中需要解决的几个问题——对湖南省的调查.docVIP

农村新型合作医疗试点中需要解决的几个问题——对湖南省的调查 作者：??时间：2010-07-10???浏览次数：1886?次 六、如何科学划定“起付线”和“封顶线” 起付线是某项经营活动的最低机会成本，设立起付线，目的是控制成本；设立封顶线，目的是为了控制医疗费用的无限扩张。从5个试点县市的实践看，起付线和封顶线差距很大，起付线低的为0 (华容县)，高的达到3000元(桂阳县省级医疗住院费用)；封顶线从3000元到10000元不等，差距达3倍多(见表1)。由于起付线过高，封顶线过低，造成封顶线与起付线之间的差过小，如桂阳县省级医院住院的起付线为3000元，封顶线只有5000元，在这种情况下，补偿区域只有2000元。可见，起付线和封顶线的划定缺乏科学依据。 要合理地确定起付线，就得考虑影响起付线的因素。影响起付线的因素有农民人均纯收入、平均门诊费用、平均住院费用、住院费用分布和新型合作医疗保险基金。由于每人缴费相同，政府财政补贴也相同，发病率也基本相等，因此，在人数足够多的情况下，基金总数的影响不大，此项因素可以忽略不计。 首先，检验农民人均纯收入与起付线的关系。如果农民人均纯收入是常数，起付线越高，意味着农民消费越高，则其积累越少，在不考虑其他条件的情况下，则住院人数越少；起付线超过平均收入水平，则消费大于积累，农民只能在其资源耗尽时，才能得到救助，住院人数缩至最少；如果没有起付线，所有住院费用均能得到补偿，住院人数达到最大。 其次，检验起付线与平均住院费用的关系。假设病人可以自由选择不同等级的医院，则起付线越低，选择某一等级医院的可能性越大；起付线越高，选择某一等级医疗的可能性就越小。在理想状态下(即住院病人可以在乡镇卫生院、县属医院、市属医院和省属医院自由选择，并且这几级医院医疗水平、设施均相同，不考虑路途等因素)，则病人的理性选择是起付线较低的医院。也就是说，要控制病人的流向，可以设置不同的起付线。 最后，检验起付线与平均门诊费用的关系。在“保大”不“保小”模式(门诊费用不补偿)中，门诊费用越高，则越易诱导门诊病人转为住院病人。“保大”又“保小”模式中(住院费用、门诊费用均补偿)，门诊费用的补偿率低，同时门诊费与起付线的差距越小，也越易诱导门诊病人转为住院病人。湖南5个试点县市中，华容县采取的政策是“保大”不“保小”，最易导致门诊病人转为住院病人。由于无法得到各试点县的农民住院和门诊总数的资料，所以无法对这一结论进行验证。但从住院基金补偿情况看，华容县的补助人数占参合人数的比例最高，达3.96%，从某种程度上验证了这一结论的正确性。 为简便起见，在设立起付线时主要考虑平均住院费用，适当考虑人均收入水平。假设Li表示试点县市的起付线，Ii表示试点县市的农民人均纯收入，I表示全省农民人均纯收入，Min表示平均住院费用。由于越往上一级医院，住院费用越高，可以按不同费用等级划定起付线:0-3000元: Li= (Min/5)×(Ii/I)；3001-6000元: Li= (Min/6)×( Ii/I)；6001 -10000元: Li= (Min/7)×(Ii/I)；10000元以上: Li= (Min/8)×(Ii/I)。 影响封顶线的因素主要有平均住院费用、基金总额。城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，参照这一标准，可以将农村新型合作医疗的封顶线限定在当地农民人均纯收入的4倍。按这一标准计算，5个县市的封顶线均低于新的封顶线(见表2)。 七、补偿率多少才够 近些年来，医疗费用快速增长，没有任何保障的农民一旦患病，极易陷入贫困状态。据调查，中西部地区约有38% -39%的贫困户是由于疾病陷入贫困，东部地区50%左右的贫困户是由于疾病陷入贫困，〔12〕个别地区达到70%。〔13〕高昂的医疗费用把许多患病农民挡在了医院大门之外，需要住院而由于经济困难原因未住院的比例在农村均超过一半以上。 建立新型合作医疗制度的初衷在于解决农民“看病贵”问题，减少因病致贫、因病返贫现象的发生，有效分散农民生病后可能面临的生活风险。但从试点县市的实践看效果并不明显。从2003年7月1日到2004年12月30日，5个县市的平均住院费用为2393元，补助640元，平均补偿率为26.74%，低于当初制定的标准。由于补偿比例低，农民个人负担部分过重，特别是那些重病病人需要在省、市医院治疗的，其自费部分甚至达到了年人均收入的7倍(见表3)。不仅湖南省如此，其他省市也基本类似。 由于补助人次过低，补助费用较少，造成住院基金节余过多。湖南省5个试点县市住院基金结余率高的达到近50%，低的也超过30%。国家卫生部财务决算资料显示，2003年到2004年4月中旬，补偿支出占实际筹集资金只有42%。〔14〕提高补偿比例