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丽水学院心理问题学生初次帮扶记录表
丽水学院心理问题学生初次帮扶记录表
二级学院: 填报人: 填报日期: 年 月 日
当事人
信息 学号 姓名 性别 出生日期 年 月 日 专业 班级 寝室 区 幢 室 民族 宗教 □无□有: 手机 短号 E-mail 家庭
信息 家庭详细地址: 是否独生子女 □是 □否,具体: 童年寄养经历 □否 □是,具体: 家庭类型 □原生双亲 □单亲 □重组 □其他: 家庭氛围 感受 □很融洽 □融洽 □一般 □不融洽 □很糟糕 家庭经济状况 感受 □特富裕 □富裕 □一般 □贫困 □特困 家族心理或精神疾病史 心理咨询与治疗经历 □无 □有(时间、地点、心理师姓名、结果): 一、主要经过(时间、地点、人员、事件及主要问题表现)
(可另附页) 二、问题类型(仅记录以下五个方面涉及的九种结果中的最严重的那一种)
1.□人际交往 □学习 □恋爱与性 □自我意识 □新生适应引发的一般心理困扰;
2.□应激反应(遭遇较大刺激后身心处于紧张、恐惧等情绪反应过度状态);
3.□疑似心理疾病,需转介专业医疗机构进一步检查、诊断; 4.□确诊心理疾病(需附上专业医疗机构出具的诊断证明复印件);
5.其他: 。 三、严重程度
1.□已发生危机事件: 。
2.□未发生危机事件但有危机风险: 。
3.未发生危机事件,尚无危机风险但需□普通关注 □积极关注 □重点关注。 四、帮扶情况 帮扶小组成员信息 与当事人的关系 姓名 联系方式 备注 帮扶小组成员采取的帮扶措施及结果 五、下一步拟采取的措施或建议
丽水学院心理健康教育与咨询中心制
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