安徽省众创空间备案.docVIP

安徽省众创空间备案 申 报 书 众创空间名称： 场所地址： 运营主体： （盖章） 申报日期： 二○一六年三月 安徽省众创空间备案申请表 众创空间名称 运营主体名称 (盖章) 注册地址 运营主体性质 □1.事业 2.企业（□国有、□民营） □3.其他 机构类型 □综合型 □专业型 组织机构代码 法人代表 注册时间 运营时间 联系人 联系电话 电子邮箱 传真 管理服务 团队人数 大专以上管理 服务团队人数 接受从业人员 专业培训人数 创业导师人数 自主支配场地面积 办公与服务场地面积 入驻初创企业数量 入驻创业团队数量 开展创新创业 活动次数 拥有种子资金 或孵化资金额 市科技局审核意见（盖章） 年 月 日 安徽省众创空间备案材料目录 （一）众创空间介绍 1、众创空间概况； 2、主要负责人及团队简介； 3、众创空间定位、特色和理念； 4、服务模式和内容（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等）； 5、场地和硬件设施情况； 6、投融资服务情况； 7、成功孵化案例2个； 8、发展思路、目标和任务。 （二）附件材料 1、众创空间运营主体相关证明材料。 主要包括：市科技局出具的备案推荐函，营业执照、事业单位法人证书、组织机构代码证复印件。 2、众创空间场地情况及证明材料。 主要包括：众创空间现有场地情况表（表1）、场地产权证明复印件；受托管理的场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件（包括房屋产权证及附图）。 3、众创空间管理服务团队人员情况。 主要包括：管理服务团队简历（见表2），从业人员培训证书。 4、众创空间入驻企业或创业团队情况。 主要包括：入驻创业企业（团队）情况汇总表（表3），入驻企业营业执照复印件，创业团队服务协议; 5、拥有种子资金、孵化资金的相关证明材料。 主要包括：种子资金、孵化资金设立情况表（表4）、存款证明、设立种子资金、孵化资金的文件、如何使用种子资金、孵化资金的文件等，并提供资金使用案例证明材料（如：投资证明等）； 6、当地政府对众创空间以及在孵企业、创业团队的优惠政策。 表1 安徽省众创空间场地情况表 场地总面积（平米） 其中： 入驻团队或企业用面积 公共服务面积 产权情况：自有产权 受托管理 租赁 其他 表2 管理服务团队人员名单 序号 姓 名 性 别 年 龄 职务／职称 学历 专业 工作分工 是否接受从 业人员培训 表3 入驻创业团队或初创期小微企业汇总表 序号 团队（小微企业）名称 成立时间 入驻时间 技术领域 使用场地面积（平米） 团队成员数 表4 种子资金、孵化资金设立情况表 资金及来源 （万元） 设立时间 资金总额 （万元） 其中 政府拨款 自有资金 其它来源 种子资金、孵化资金支持入驻创业团队或初创期小微企业项目情况 序号 项目名称 项目单位 支持年度 支持额度 （万元） 合计