湖南省换发《药品营许可证》(批发、零售连锁、体外诊断试剂)申请、审查表.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：　　　　　　　 湖南省换发《药品经营许可证》（批发、零售连锁、体外诊断试剂）申请、审查表 企业名称（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 企业法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　 企业负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期：　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 组织审查部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 湖南省食品药品监督管理局制 填　表　说　明 一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写，一式3份，药品批发企业、零售连锁企业报省食品药品监督管理局。 二、非企业法人单位填写企业负责人。 三、年销售额填上一年度数据。 四、所属经营单位情况填隶属于本企业的从事药品经营的分支机构（包括批发、配送、零售等）。 五、申请换发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列材料： 1、《药品经营许可证》正、副本原件； 2、对照《GSP认证检查评定标准》的自查报告； 3、GSP认证证书复印件； 4、《营业执照》正、副本复印件； 5、企业法人、负责人、质量管理相关人员资质等证明文件； 6、仓库产权证明或租赁合同复印件、仓库平面布局图（标明长度、宽度数据及阴凉库、常温库、冷库的布局和仓库内空调、排气扇具体位置）； 7、企业接受处罚、结案情况说明（省或市局稽查处签署意见）。 六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企业基本情况 企业名称 企业注册地址 年销售额 　　　　　万元 法人代表 学历 执业药师 职称 从事药品经营管理年限 企业负责人 学历 执业药师 职称 从事药品经营管理年限 质量负责人 学历 执业药师 职称 从事药品经营管理年限 质量管理机构负责人 学历 执业药师 职称 从事药品经营年限 联系人 联系电话 传真号码 经济性质 国有　□　　股份制　□　　　民营　□　　中外合资　□　　外商独资　□ 经营范围 中药材□ 中成药□　中药饮片□　化学原料药□　化学药制剂□ 疫苗□ 抗生素原料药□　抗生素制剂□ 生化药品□　生物制品□ 体外诊断试剂□ 麻醉药品及一类精神药品□　二类精神药品□ 蛋白同化制剂及肽类激素□ 企业经营方式 批发□　　　配送□　 零售连锁□　　 仓储情况 总占地面积： 建筑面积：　　　　　　其中阴凉库：　　　常温库：　　　　　冷库： 仓库地址： 租赁　□　自建（购）□ 设施设备情况 计算机网络： 仓储： 验收养护（含仪器）： 所属经营单位情况 名称 地址 经营方式 经营范围 上年度销售额 审查意见 监管局初审意见 市、州食品药品 （根据GSP认证检查、换证检查和企业诚信及日常监督情况提出初审意见） 经办人：　　　　　　　年　　月　　日 审批人：　　　　　　　年　　月　　日 药品市场监督处审核意见 省食品药品监督管理局 （根据GSP认证检查、换证检查和企业诚信及日常监督情况提出审核意见）： 经办人：　　　　　　　年　　月　　日 审批人：　　　　　　　年　　月　　日 管理局审批意见 省食品药品监督 审批人：　　　　　　　年　　月　　日 许 可 内 容 、 事 项 企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 批发□　　　　配送□　　　 零售连锁□　 经营范围 中药材□ 中成药□　中药饮片□　化学原料药□　化学药制剂□ 疫苗□抗生素原料药□　抗生素制剂□ 生化药品□　生物制品□ 体外诊断试剂□ 麻醉药品及一类精神药品□　二类精神药品□ 蛋白同化制剂及肽类激素□ 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自　　　　　年　　月　　日至　　　　　年　　月　　日 the economic development in the new normalOf awareness errors, deep awareness economic development new normal of objective inevitability, prevent one-sidedness, and simplistic, cannot to whether on himself favourable to judge new normal bad; cannot put new normal as a basket, what are to in loaded; cannot put